2015年新型农村合作医疗制度实施方案为确保2015年新型农村合作医疗（以下简称新农合）工作顺利推进，确保新农合制度在我县持续、稳定运行，扩大覆盖面，进一步提高保障水平和运行质量，落实国家、省市政府医下面是小编为大家整理的【医院方案】2015年义县新型农村合作医疗制度实施方案（范文推荐）,供大家参考。
2015年新型农村合作
医疗制度实施方案
为确保2015年新型农村合作医疗（以下简称新农合）工作顺利推进，确保新农合制度在我县持续、稳定运行，扩大覆盖面，进一步提高保障水平和运行质量，落实国家、省市政府医改政策，根据省卫生计生委等七部门《关于进一步做好新型农村合作医疗工作指导意见》（辽卫发〔2014〕57号）和《关于进一步做好新型农村合作医疗工作的通知》（锦卫发〔2015〕35号）文件精神，结合我县新农合基金运行情况，制定义县2015年新型农村合作医疗制度实施方案。
一、基本原则
既要体现大病统筹，又要兼顾参合人的受益面。要充分利用好有限的基金，尽可能让更多的参合人体会到新农合的实惠，提高农民参加新农合的自觉性和积极性。
（一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。
（二）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。
二、补偿模式
实行住院统筹结合门诊统筹的补偿模式。具体分为住院补偿、单病种定额补偿、特殊疾病门诊补偿、普通门诊补偿四种形式。
三、补偿时限
县内各级定点医院及市级新农合定点医院就诊患者出院时即可获得新农合补偿，其他患者在出院后2个月内回县新农合办办理新农合补偿。
如遇特殊情况县内各级定点医院就诊患者报销最迟不能超过下一参合年度的3月1日（到所就诊医院进行补偿）；县域外就诊患者报销最迟不能超过下一参合年度的4月30日。过期则不予补偿，后果自负。
四、补偿标准
参合农民持二代身份证或新农合卡可在全县县、乡、村三级定点医院门诊及住院治疗,并享受相应比例的医药费报销待遇。新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受出生当年参合年度内新农合待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。
（一）门诊补偿标准
1、门诊补偿不设起付线；
2、门诊补偿只限于义县域内县、乡、村定点医疗机构；
3、门诊补偿比例为：去除自费部分后，乡（镇）级补偿50%；县级补偿30%（为控制过度医疗行为，维护参合农民的利益，特规定：在县级医院门诊治疗时医技功能科检查费用不能突破费用总额的80%，突破部分由县合管办在定点医疗机构费用中扣回）；
4、县、乡、村门诊累计补偿限额1500元，并计入年累计补偿额。
（二）住院补偿：医药费总额去除起付线及自费部分后按比例补偿。
1、起付线：
乡级、县级定点医疗机构取消住院起付线实行分级分段按比例补偿政策，市级定点机构起付线为600元/次，市级以上及省外医疗机构起付线为1000元/次。一年内患同一种疾病连续转院治疗的（疾病名称以住院病志记载为准），可只计算其中最高级别医疗机构的一次起付线。
2、补偿比例：
乡镇、县级定点医疗机构实行分级分段按比例补偿，乡镇医院300元以下按50%报销，301元至2000元报销比例为80%，2000元以上报销比例为50%；县级医院300元以下按30%报销，301元至5000元报销比例为70%，5000元以上报销比例为50%；市级定点医疗机构报销比例为40%；市级以上报销比例为35%；急诊及其它特殊情况经新农合办审核后，按25%报销。
（三）特殊补偿
1、在县内定点医疗机构就诊治疗以下疾病实行单病种付费定额补偿制度：
阑尾炎手术医疗收费标准为3100元，补偿2050元；
疝气手术医疗收费标准为3400元，补偿2260元；
正常产医疗收费标准为1925元，补偿1350元 ；
病理产医疗收费标准为2835元，补偿1990元；
无痛分娩医疗收费标准为3685元,补偿2780元；
剖宫产术医疗收费标准为3455元，补偿2420元；
二次剖宫产术医疗收费标准为3765元，补偿2640元；
子宫肌瘤切除术医疗收费标准为3555元，补偿 2490元；
卵巢瘤切除术医疗收费标准为3290元，补偿 2310元；
膀胱结石、输尿管结石体外碎石术医疗收费为1300元，补偿790元。
2、慢性肾功能衰竭（尿毒症）血液透析在定点医院每次补偿360元，腹透享受同等补偿比例。
3、结核病（在县结防所治疗）门诊费用按乡镇级医院住院补偿比例进行补偿；
4、恶性肿瘤门诊放化疗、各种器官和组织移植术后门诊抗排异治疗、白血病、免疫系统疾病、白内障门诊手术等疾病门诊治疗费用，按相应级别住院补偿标准补偿（需提供相应的医疗文献）；
5、县医院为我县传染病诊治的定点医院，县内其它医疗单位如收治传染病患者，其门诊及住院费用均不予补偿。
6、对患有精神病（精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟滞除外）、法定传染病、结核病的参合农民，在锦州市市级专科定点医疗机构就诊的，其住院起付线及门诊、住院费用补偿按县级补偿标准执行。农村困难家庭重性精神病患者救治工作付费标准按照《关于做好农村困难家庭重性精神病患者救治工作的意见》（辽政办发〔2014〕4号）执行。
7、按照卫生部等五部门《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发〔2010〕80号）的要求，将9类残疾康复项目纳入新农合支付的诊疗项目范围。（9种被纳入的医疗康复项目包括：运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定。）医疗康复项目补偿实行按床日付费方式，日均费用补偿标准为65%。
8、重大疾病补偿
全面实行儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、急性脑梗死、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂共22个病种的重大疾病特殊保障政策。其中儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、尿道下裂11个病种定点医疗机构范围为省、市、县三级新农合定点医疗机构；血友病、肺癌、食道癌、胃癌、直肠癌、结肠癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、急性脑梗死10个病种定点医疗机构范围为市、县两级新农合定点医疗机构；苯丙酮尿症患儿就诊定点医疗机构为辽宁省妇幼保健院及各市妇幼保健院（所、站）。经转诊到新农合定点医疗机构就诊所发生的新农合支付范围和限额（《辽宁省新农合重大疾病病种医疗费用限额标准》附后）内的医疗费用，按重大疾病保障政策补偿，限额以上的费用按相应级别住院补偿标准补偿（需提供相应的医疗文献）。
（四）封顶线
门诊及住院全年累计补偿封顶线为8万元。
五、补偿办法
（一）村级门诊统筹：在村级定点门诊就诊的患者，可持身份证或新农合卡在定点门诊报销。
（二）在乡镇定点医疗机构门诊及住院治疗的，住院患者出院当日，持收据、身份证或新农合卡和户口本到定点医疗机构的合作医疗站报销，定点医疗机构必须给患者出具费用清单、补偿单，并要求患者妥善保管，以备核实查验。
（三）参合人员在县域内定点医疗机构就诊后，直接在该定点医疗机构补偿。定点医疗机构必须给患者出具费用清单、补偿单，并要求患者妥善保管，以备核实查验。
（四）由县级定点医疗机构转诊到锦州市各定点医疗机构住院的患者持转诊证明、身份证或新农合卡和户口本入院，出院后在市级定点医疗机构直接进行医疗费用补偿。
（五）经逐级转诊到省级及以上医疗机构就诊的参合患者住院医疗费用由个人先行垫付，出院后凭逐级转诊证明、医药费原始收据、费用清单、住院病志复印件、新农合卡、患者及代办人身份证和户口本到县新型农村合作医疗管理办公室报销。
（六）参合农民外地务工、居住、探亲期间在外地患病住院治疗，住院医疗费用由个人先行垫付，出院后凭务工单位/居住社区及参合乡镇新农合办公室出具的外地务工、居住、探亲证明、医药费原始收据、费用清单、住院病志复印件、新农合卡、患者及代办人身份证和户口本到县新型农村合作医疗管理办公室报销并享受转诊同等补偿标准。
注：1、当年出生的新生儿患病提供《新生儿出生医学证明》。
2、意外伤害患者应先按新农合办相关要求进行意外伤害复核，经复核后符合新农合补偿规定的患者方可进行审核报销。
六、诊疗项目和药品目录
（一）诊疗项目
按照省卫生厅、省财政厅《关于印发辽宁省新型农村合作医疗项目范围的通知》（辽卫函字〔2004〕438号）有关规定执行。新农合诊疗范围内的项目在补偿时，执行《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》（2012年版）分类标准。
（二）药品目录
全县县、乡、村三级定点医疗机构统一执行省卫生厅印发的《辽宁省新型农村合作医疗药品目录》（2010年版），不得另行增加目录内的药品品种，县级定点医疗机构使用目录外的药品不得超过10%;乡、村级定点医疗机构100%使用目录内药品。目录内药费占药费总额不低于80%，目录外用药要征得患者家属同意并签字。
新农合定点的市及市以上定点医疗机构执行《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》。
七、定点医疗单位的管理
（一）资金管理
1、实行村级门诊总额预付制度：
根据《锦州市新型农村合作医疗支付方式改革实施方案的通知》（锦卫发[2015]122号）文件精神，开展新农合支付方式改革，实行村级门诊总额预付制度。总体运行原则为：以乡（镇）为单位进行核算，总额控制，分期支付，超支不补。对村级门诊的总额预付采取按人头付费的方式向新农合定点门诊购买服务，人头付费标准为25元。
门诊总额的支付要根据乡（镇）政府及乡（镇）卫生院对所属村级定点门诊服务数量和质量进行考核，经上述部门共同确认后汇总上报，经新农合办审核无误后方可支付。
2、住院统筹基金和门诊统筹基金按7：3分配；要严格控制统筹基金结余，基金累计结余不超过当年筹资总额的25%，其中当年基金结余不超过当年筹资总额的15%；参合农民统筹区域内实际住院补偿比例达到75%。合作医疗资金如出现年度超支，可用储备金补偿，不足部分由定点医疗单位直接垫付报销，在下年筹资时调剂补偿。结余的合作医疗基金一律转入下年作为储备金使用，不得用作奖励或挪作它用。
（二）费用管理
1 、次均费用规定
为了控制医疗费用不合理增长，确保新农合资金安全，按国家新农合政策要求，县级次均住院费用不超过3000元.为促进新技术新项目开展及特殊治疗性的材料费用过高的病例的开展、促进恶性肿瘤患者就近就医，减轻恶性肿瘤等患者负担，将腔镜微创手术、骨科手术、恶性肿瘤手术、恶性肿瘤化疗患者住院次均费用另行核算，次均住院费用不超过7000元。
乡级次均住院费用不超过1600元；各定点医疗机构住院率不超过省卫生厅新农合政策规定指标，超出规定的所有医疗费用均由新农合定点医疗机构承担。
严格控制患者的出入院标准，合理用药，杜绝分解收费，分解住院，同一种疾病15天之内重复入院治疗的，其住院发生的所有费用均由定点医院承担（急诊除外）。
定点医疗机构要严格按照卫生行政部门下发的《医疗机构执业许可证》执业范围的规定开展医疗服务项目，不得超范围执业。凡超范围执业发生的费用县新农合办不予结算。
2、扣除补偿垫付款规定
县新农合办按照《锦州市新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》、《新型农村合作医疗工作协议》和《定点医疗机构管理检查评分标准》等规定，对定点医疗机构实行动态管理，日常考核和年终考核计分相结合，对违反规定的市、县、乡镇定点医疗机构扣除违约金，并提出限期整改要求，对限期内未按要求完成整改的，停止月结算，直至整改合格后恢复月结算。具体规定如下：
（1）对不合理用药、不合理检查、不合理收费、分解收费、超物价标准收费等违规行为，除对不合理及超标部分金额不予结算外，同时按不合理金额部分的2倍扣除补偿垫付款。
（2）对门诊用药超标、出院带药超标、药品用量不符、滥用抗生素，不按梯度用药增加患者负担、目录外药品超标、住院期间药品用量与病志记载不符等违规行为，除不符部分金额不予结算外，同时按不合理金额部分的2倍扣除补偿垫付款。
（3）对于其他违规行为将按有关规定进行处理。
（三）转诊管理
建立基层首诊和新农合转诊制度，规范转诊程序，统一转诊单格式（《辽宁省新型农村合作医疗转诊审批单》附后）。参合患者赴统筹区域外就诊，转诊由指定的县级定点医疗机构发起，经县级新农合管理经办机构审核同意后，可转诊到市级定点医疗机构就诊；市级定点医疗机构根据诊治能力和患者病情，向省级定点医疗机构发起转诊，经市级管理经办机构审核同意后，到省级定点医疗机构就诊；到省外就医的患者，须经中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院、中国医科大学附属口腔医院、辽宁省肿瘤医院、辽宁省人民医院、辽宁中医药大学附属医院、大连医科大学附属一院、大连医科大学附属二院、辽宁医学院附属第一医院、沈阳军区总医院、锦州市中心医院转诊。在基层首诊并按规定转诊的患者，可按规定的比例补偿；没有按照转诊程序就医的，新农合及大病保险不予补偿。
（四）稽查监管
新农合管理办公室与定点医疗机构签订协议，明确双方权利义务关系，对定点医疗机构建立准入和退出机制，对定点医疗机构进行监督检查。对违反新型农村合作医疗相关管理制度和定点医疗机构协议的行为，按上述管理制度和协议条款进行处罚。
要求县级及乡镇定点医疗机构全部安装新农合监管系统，严格门诊及住院患者身份认证管理，杜绝冒名顶替、套取新农合基金情况的出现。
冒名顶替参合人员套取新农合基金的行为，事实认定后，对于将参合的身份证或新农合卡借与他人实施冒名顶替行为的参合人，新农合办将根据情节取消其当年参合资格，对于顶替者追回套取基金、取消其当年参合资格，根据套取数额移交司法机关处理。
涉及新农合不予补偿范围的病例，通过患者本人住院病志不能确切鉴别是否属于不予补偿范围的，需要患者所在乡镇新农合办提供该患者疾病相关的证明，以排除不予补偿的相关情形，并要求患者本人签署真实表述事实的承诺。做虚假承诺的，根据其情节进行处罚或移交司法机关处理。
对于收治外伤患者住院治疗的县、乡级定点医疗机构，要求在接诊后规定时间内向县新农合办进行申报，新农合办责成参合患者所在乡镇新农合办进行致伤情况核实，由参合患者所在村委会出具致伤经过证明，乡镇新农合办审查情况属实后签署意见并加盖公章。符合新农合补偿标准的，以此作为该患者予以补偿的证明。如果村委会或乡镇合管办在外伤调查过程中相关工作人员玩忽职守、弄虚作假，出具虚假证明，造成新农合基金损失的，根据各乡镇新农合考核工作规定，取消当年新农合管理工作年度奖金。对于具体责任人根据情节移交纪检、检察院渎职局等相关部门处理。
（五）外伤复核标准
1.交通工具致伤
予以核报的：
①公路交通肇事后，车辆逃逸无法找到，责任方不明确且有交警部门出具的有关证明材料的;
②农用车、三轮车、拖拉机等农业机械在农田干活，搬运农作物、器具、粪土等从事农业劳动时所发生的人员致伤、挤压、刮擦的;
③骑摩托车、电动车、自行车与地面附着物相撞或掉入水渠、沟坎致伤的，提供相关证照后予以报销。
2.不予核报的：
①公路交通肇事，有明确责任人的;
②乘坐交通工具不慎摔下致伤，有责任方的;
③酒后驾车、乘车致伤的。
2.酗酒致伤：
①因酗酒发生的打架、斗欧、闹事、意外、交通肇事等致伤的不予核报;
②因酗酒引发潜在其它病变（如肝、肾、心、肺等疾病）住院产生的费用予以核报。
3.工伤：
①在国家机关和其它行政、企事业单位务工，因工致伤的，产生的费用由相关责任单位负责赔偿，新农合不予核报;
②在民营、私企如砂厂、矿厂、工程队、水泥厂、农场等务工有明确雇佣关系，工作期间致伤产生的费用，由民营私企或雇佣方负责，新农合不予核报;
③学生在校其间发生的意外致伤，除打架斗殴、教师体罚致伤外持学校出具的证明予以核报;
④从事餐饮、建筑、加工等行业且有相关执业证照，法人是外伤患者本人的予以核报，否则不予核报。
4.受雇佣致伤：
①受雇佣参与打架斗殴发生伤残的，不予核报;
②邻里之间、亲友之间无雇佣关系，互帮互助前提下建房、搬运粪土、砂石等引发的意外伤害且未赔付医药费用的，予以核报;
③由县、乡、村、社集体组织的务工队无雇佣关系劳动意外致伤且无责任单位或责任人的，予以核报。有责任单位或责任人的，不予核报。
④外伤形成有明确的第三方责任的其他情况，应由相应责任人负责赔偿，新农合不予核报。
八、不列入补偿范围的费用
严格执行《辽宁省新型农村合作医疗诊疗项目》和《辽宁省新型农村合作医疗药品目录》。
下列费用不列入补偿范围：
（一）因工伤、交通事故、打架斗殴、自杀、犯罪行为及酒后闹事而发生的医药费用。
（二）未经批准转诊或使用非基本药物目录内药物的费用。
（三）器官移植、近视眼矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等；假肢、义齿、配镜、助听器等康复性器具费用。
（四）各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用；各种自用保健、按摩、检查和治疗器械的费用。
（五）在非锦州市市级定点医疗机构就诊产生的费用。
（六）医疗事故、性病、不孕不育症以及自然灾害等人力不可抗拒因素所造成的医疗费用不予补偿。
（七）参加城镇职工医疗保险的人员不能享受合作医疗补偿。
九、各级定点医疗机构：
（一）乡级定点医疗机构：义州镇卫生院、大榆树堡镇卫生院、七里河镇卫生院、刘龙台镇卫生院、高台子镇卫生院、九道岭镇卫生院、稍户营子镇卫生院、瓦子峪镇卫生院、地丈寺满族乡卫生院、头道河镇卫生院、城关满族乡卫生院、张家堡镇卫生院、白庙子乡卫生院、大定堡乡卫生院、留龙沟镇卫生院、头台镇卫生院、聚粮屯镇卫生院、前杨镇卫生院。
（二）县级定点医疗机构：义县人民医院、义县中医医院、义县妇幼保健院、义县公费医疗医院、义县结核病防治所、天伦医院、锦州安泰医院、何氏眼科医院、65651部队医院、义县仁济失眠抑郁康复医院。
（三）市级定点医疗机构: 锦州市附属第一医院、锦州市附属第二医院、锦州市附属第三医院、锦州市中心医院、锦州市第二医院、锦州市中医医院、锦州市妇婴医院、锦州市传染病医院、锦州市康宁医院、锦州市石化医院。锦州市口腔医院、中国人民解放军第二O五医院、锦州市妇幼保健所、锦州爱心医院。
（四）省级定点医疗机构：中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院、中国医科大学附属第四医院、中国医科大学附属口腔医院、辽宁中医药大学附属医院、辽宁中医药大学附属第二医院、辽宁中医药大学附属第三医院、辽宁省人民医院、辽宁省肿瘤医院、辽宁省金秋医院、辽宁省妇婴医院、沈阳市第一人民医院、沈阳医学院沈洲医院、沈阳市红十字会医院、沈阳市第四人民医院、沈阳市第五人民医院、沈阳市第六人民医院、沈阳市第七人民医院、沈阳医学院奉天医院、沈阳市肛肠医院、沈阳市儿童医院、沈阳市中医院、沈阳市精神卫生中心、沈阳急救中心、沈阳市骨科医院、沈阳市口腔医院、沈阳何氏眼科医院、沈阳爱尔眼视光医院、辽宁省血栓病中西医结合医疗中心、中国人民解放军沈阳军区总医院、中国人民解放军第二O二医院、中国人民解放军第四六三医院、中国人民武装警察部队辽宁省总队医院。
本实施方案自2015年11月1日起开始执行。