农村合作医疗制度实施办法为进一步做好新型农村合作医疗工作，按照《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》和《黑龙江省卫计委关于做好2016年新农合有关工作的通知》文件要求，结合我县实际，特制下面是小编为大家整理的【卫生办法】饶河县新型农村合作医疗制度实施办法,供大家参考。
农村合作医疗制
度实施办法
为进一步做好新型农村合作医疗工作，按照《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》和《黑龙江省卫计委关于做好2016年新农合有关工作的通知》文件要求，结合我县实际，特制定本办法。
一、目标和原则
（一）任务目标。积极探索建立新型农村合作医疗制度的管理、筹资、补偿、监督等机制，动员和引导全县农民参加合作医疗，参合率达到98%以上，全面完成农民缴费工作，并按照标准及时补偿参合人员医疗费用。
（二）工作原则。遵循政府组织、部门配合、自愿参加、多方筹资、科学管理、民主监督和公正、公开、公平的原则。
二、基金筹集
（一）筹资标准。按人均560元/年的标准，由中央、省、县、参合人员按相应比例承担，中央、省、县级财政人均补助410元/年，参合农民缴纳150元/年。
（二）医疗救助。对农村低保户、五保户、优抚对象实行医疗救助，其个人承担部分（150元/年）由县民政局负责缴纳，被救助对象享受参合农民同等待遇。我县参合的建国前老工人（含老兵）、在乡复员老军人住院医疗费用，按照黑人社发〔2014〕10号文件在新农合政策范围内报销90%。
三、资金管理
新型农村合作医疗要按照以收定支、收支平衡、结余留用和公开、公平、公正的原则进行管理，必须专款专用、专户储存、封闭运行，不得挤占挪用。
（一）新型农村合作医疗基金中，各级财政补助专项资金，由省财政厅、省卫计委根据我县本年度参加新型农村合作医疗的实际人数，划拨到新型农村合作医疗基金专用帐户；农民个人缴费，由乡镇政府存入新型农村合作医疗基金专用帐户。
（二）新型农村合作医疗基金如出现超支，可申请县农村新型合作医疗管理委员会动用风险储备金补偿。年终新型农村合作医疗基金出现结余，结余资金一律结转下年作为储备金使用，不得用于奖励或挪作他用。
（三）新型农村合作医疗管理委员会要定期向县人民代表大会汇报工作，主动接受领导和监督。保证参加新型农村合作医疗农民的参与权、知情权和监督权。县监察、财政、审计部门要对新型农村合作医疗基金定期进行监督审计，确保资金专款专用。
四、基金补偿
（一）基金分配模式
按照国家和省有关规定，开展门诊统筹、住院统筹和大病商业保险。
（二）基金支付标准
1、门诊统筹报销比例：门诊统筹补偿基金按每位参合农民100元提取，本着零起付、次封顶、全覆盖的原则，用于一般疾病门诊和大病门诊等医药费用的补偿。(1)一般疾病门诊：在乡镇、村定点医疗机构就医时，门诊医药费按国家规定收费标准报销70%，村级定点医疗机构每人每年50元封顶，乡镇级定点医疗机构每人次200元封顶，乡镇级定点医疗机构年封顶700元（包括中药饮片），在县级定点医疗机构就医不予报销。（中药饮片药费按国家收费标准报销50%，每人次200元封顶，年封顶线为700元，包括在门诊统筹内，在县域内各级定点医疗机构就医均可报销）。（2）重大疾病门诊：耐多药肺结核病、艾滋病机会性感染、重症精神病（精神分裂症、躁狂性精神病、双向情感障碍、偏执性精神病、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍），在省卫计委规定的大病定点医院门诊诊疗，医药费按省卫计委规定的收费标准报销70%，每人年封顶线为20000元。（3）终末期肾脏病、血友病、慢性粒细胞白血病在省卫计委规定的大病定点医院门诊诊疗，医药费按省卫计委规定的收费标准报销70%，每人年封顶线为60000元（门诊加住院）。以上疾病报销要有市级以上医疗机构的第一次住院病例和诊断。
2、住院统筹报销比例：对患多种疾病的病人，县新农合根据第一诊断的主要疾病进行报销。同一病种年度内多次住院治疗者，累计扣一次起付线。转入上一级新农合定点医疗机构的患者，经治疗后病情稳定，可向下一级新农合定点医疗机构转诊进行恢复性治疗和康复，推进双向转诊制度的实施。
（1）省、市级定点医疗机构住院支付标准（按省卫计委标准制定）起付线为1000元，封顶线为60000元， 报销比例为45%；经省、市级定点医疗机构转诊到省外上级医疗机构的支付标准起付线为1000元，封顶线为80000元，报销比例为45%。未经转诊及批准在省（市）内或省外定点医院就医的按25%给予报销，在省内非定点医疗机构就医的按25%给予报销。
（2）县级医院住院支付标准起付线为500元，封顶线为10000元，报销比例为70%，在邻县（见附则5）县级医疗机构就医的按县级标准予以补偿（需在转诊三日内告知县新农合办）。患者按中医临床路径诊疗报销比例为75% 。恶性肿瘤第一次手术加一次化疗在省级定点医疗机构治疗后，第二次以后的化疗在县内定点医院报销比例为70%，年封顶线为60000元。县级新农合定点医疗机构年次均住院费用不得超过4000元。
（3）乡镇卫生院住院起付线为100元，封顶线为2000元(要有县级及以上医疗机构近期支持诊断的必要检查证明），报销比例为90%，乡镇级新农合定点医疗机构年次均住院费用不得超过1500元。
（4）新农合继续实行儿童“两病”、妇女“两癌”以及肺癌、食道癌等22种重特大疾病保障政策（具体标准按省新农合重特大疾病保障方案执行）。
（5）在县、乡（镇）两级医疗机构实行分级诊疗及部分病种单病种限价管理政策。单病种定额补偿在报销时不扣起付线，在各级定点医疗机构住院，按定额给予一次性报销。总医疗费用达不到定额的，按实际发生的医疗费用报销。单病种定额补偿标准：先天性心脏病手术(单病种）16000元、先天性心脏病手术(两种以上）21000元、正常产和难产（侧切胎吸）700元、剖腹产1200元、宫外孕手术1200元。
（6）全面推进新农合支付方式改革工作。按照国家、省、市的相关文件精神，并结合我县的实际，在统筹区域内县、乡两级医疗机构推进支付方式改革，以单病种医疗总费用最高限价管理为主，以不能穷尽的病种按出院人次和总额付费方式为辅。
（7）在全县范围内实施大病保险工作。保障范围是县内参保人员年度内发生的住院治疗的合规医疗费用，经新农合报销后，个人负担超过大病保险起付线以上的部分。贫困人口（由县民政局缴纳参合费用的救助对象）就医，大病保险报销比例增加5个百分点。
（8）开展一般诊疗费服务，参合人员一般诊疗费由门诊统筹基金支付，按各乡镇参合人数每人每年10元的标准每季度向乡镇卫生院进行拨付，乡镇卫生院结合绩效考核向村医拨付。
（9）由外伤导致住院的参合患者，无第三方责任新农合扣除起付线报销20%。
（10）国产500元以上耗材费用报销20%，进口耗材费用不纳入报销范围。
（三）支付范围
新型农村合作医疗基金的补偿范围如下：《国家基本药物目录》（2012年版）、《黑龙江省新农合基本用药目录》以内的药费、一般诊疗费（挂号费、诊查费、注射费）、处置费、化验费、物理检查费、手术费、重症监护费、恶性肿瘤放化疗费、肾衰透析费、器官移植后抗排异药费、普通住院床费等。医疗票据丢失的按黑卫指导函〔2016〕20号文件要求补办。
（四）不能纳入新型农村合作医疗报销的项目
以下费用不予补偿：非定点医疗机构自购药品费、挂床、血费、陪护费、特护费、矫形手术、镶复、美容、义肢、假体、器官移植、安装心脏起搏器、救护车等费用以及因计划生育、第三方责任的、自杀、自残、酗酒、打架、未接受计划免疫发生相应传染病、因医疗事故所发生的医药费用和其他与治疗无关的医疗费用；进口器材；不孕不育症诊治、保胎、试管婴儿所发生的医药费；其他不属于新农合应承担的责任的费用。
（五）资金结算
参加新型农村合作医疗的农民患病时，需持《饶河县新型农村合作医疗医疗证》到指定医院首诊就医，按规定逐级转诊到上级医疗机构。转诊条件按《饶河县新农合转诊管理办法》执行。
五、服务管理
参加新型农村合作医疗人员必须保管好《饶河县新型农村合作医疗医疗证》，不得转借他人就诊，如转借他人取消其所有家庭成员当年参合资格，造成合作医疗基金流失的，追回流失资金后移交司法机关处理。孕产妇在怀孕期间可凭借诊断证明到当地政府办理母婴参合手续。商业保险、在校学生医疗保险、计划免疫保险、不影响参保人参加新型农村合作医疗，报销时县新农合办使用原始单据报销，商业保险机构使用复印件报销。参合人员中途退出者，所交资金不退，医药费自理。县域内各级定点医疗机构要严格按照国家、省、市相关文件要求开展业务工作，要做到及时诊治及时垫付，信守合同，因病施治，合理控制医疗费用，让利参合群众。
六、附则
1、本《办法》自2016年1月1日起实行，原《办法》同时废止。
2、本《办法》在实施过程中如发生争议，由县新型农村合作医疗管理委员会协调解决。
3、本《办法》最终解释权由县新农合办负责，电话：5621156。
4、县新型农村合作医疗管理委员会视基金使用情况可调整与完善本《办法》。
5、县新农合报销临县范围：抚远市、同江市、富锦市、虎林市、宝清县、饶河农场、胜利农场、八五九农场、红旗岭农场。