违法违规使用医保基金突出问题专项整治组织落实领导小组14篇违法违规使用医保基金突出问题专项整治组织落实领导小组 医保违规自查报告【五篇】 【篇一】医保违规自查报告我院根据《滦南县人力资源和社会保障局关于转发唐人社办【2022】21号文件“两定下面是小编为大家整理的违法违规使用医保基金突出问题专项整治组织落实领导小组14篇,供大家参考。
篇一：违法违规使用医保基金突出问题专项整治组织落实领导小组
医保违规自查报告【五篇】【篇一】医保违规自查报告我院根据《滦南县人力资源和社会保障局关于转发唐人社办【2022】21号文件“两定点”单位治理的通知》等文件精神，经我院相关工作人员的努力，对于我院就诊的参保人员进展全面梳理，未发觉费用超标、借卡看病、超范围检查、挂牌住院、以药换药、以物代药等状况，在肯定程度上维护了医保基金的安全运行。现将自查工作状况作如下汇报：一、医疗保险根底治理：1、我院成立有分管领导和相关人员组成的根本医疗保险治理小组，详细负责根本医疗保险日常治理工作。2、各项根本医疗保险制度健全，相关医保治理资料按标准治理存档。3、医保治理小组定期组织人员对参保人员各种医疗费用使用状况进展分析，如发觉问题准时赐予解决，不定期对医保治理状况进展抽查，如有违规行为准时订正并马上改正。4、医保治理小组人员乐观协作县社保局对医疗效劳价格和药品费用的监视、审核、准时供应需要查阅的医疗档案和相关资料。二、医疗保险效劳治理：1、提昌优质效劳，便利参保人员就医。
2、对药品、诊疗工程和医疗效劳设施收费明码标价，并供应费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为发生。
3、对就诊人员进展身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂牌住院等现象发生。
4、对就诊人员要求或必需使用的名目外药品、诊疗工程事先都证求参保人员同意并签字存档。
5、经药品监视部门检查无药品质量问题。三、医疗保险业务治理：1、严格执行根本医疗保险用药治理规定，严格执行医保用药审批制度。2、到达按根本医疗保险名目所要求的药品备药率。3、检查门诊处方、出院病历、检查配药状况均按规定执行。4、严格执行根本医疗保险诊疗工程治理规定。5、严格执行根本医疗保险效劳设施治理规定。四、医疗保险信息治理：1、我院信息治理系统能满意医保工作的日常需要，在日常系统维护方面也较完善，并能准时报告并乐观排解医保信息系统故障，确保系统的正常运行。2、对医保窗口工作人员操作技能娴熟，医保政策学习乐观。3、医保数据安全完整。
五、医疗保险费用掌握：1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。2、严格把握入、出院标准，未发觉不符合住院条件的参保人员收住院或有意拖延出院、超范围检查等状况发生。3、每月医保费用报表按时送审、费用结算准时。六、医疗保险政策宣传：1、定期乐观组织医务人员学习医保政策，准时传达和贯彻有关医保规定。2、实行各种形式宣传训练，如设置宣传栏，发放宣传资料等。经过对我院医保工作的进一步自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，使我院医保治理人员和全体医务人员自身业务素养得到提高，加强了责任心，严防了医保资金不良流失，在社保局的支持和指导下，把我院的医疗工作做得更好。【篇二】医保违规自查报告我院为某市社会保险单纯门诊定点医疗机构，依据《某市社会保险定点医疗机构医保效劳协议书》（以下简称“协议”）的内容，履行医保效劳，现对本年度的医保效劳状况作如下自评。一、仔细贯彻执行国家、省、市有关社会医疗保险的法律、法规和政策规定，加强内部治理，成立医保治理组织，明确医保治理分工，根据规定悬挂医保标牌，乐观协作医保日常监视检查，对根本信息等变更后准时
到医保经办部门备案，并建立医保责任医师制度。二、依据协议要求，在院内设置了医保投诉电话和意见本，并张贴就
医流程图，根据医疗机构级别收费标准规定执行，不存在不合理用药、不合理治疗机不合理检查的工程，公开常用药品和主要医疗效劳价格标准。
三、医师在诊疗时根据协议要求核对参保人员的身份证、医保卡，医保处方填写完整、标准并单独存放和封装，处方用药剂量没有超过剂量标准，不存在降低参保人医保待遇标准、设置门诊统筹待遇限额和串换药品等违规状况。
四、医保信息的数据和资料录入、采集及传递真实、完整、精确、准时，并制定了医保信息系统故障应急预案，对医保操作人员进展培训，未消失因操作错误影响参保人待遇的状况。
五、年度内没有消失因违反医保政策或卫生部门有关政策受到市医保局或市区级卫生行政部门通报、处理的状况。
目前对履行医保效劳协议的状况还有些缺乏，如本年度内未组织医保政策培训及考试，由于我院所处位置较偏远，平常门诊量不大，所以年度内日均门诊医保效劳数量未到达50人次等，我们会尽快组织医师对医保政策进展培训级考试，以更好的履行医保效劳。
【篇三】医保违规自查报告我院自开展医保报销以来，严格根据上级有关城镇职工医疗保险的政
策规定和要求，在各级领导、各有关部门的指导和支持下，在全院工作人员的共同努力下，医保工作总体运行正常，未消失费用超标、借卡看病、超范围检查、分解住院等状况，维护了基金的安全运行。根据泗人社[2022]9号文件精神，对2022年以来医保工作进展了自查，对比评定方法仔细排查，乐观整改，现将自查状况报告如下：
一、提高对医疗保险工作重要性的熟悉首先，我院成立了相关人员组成的医保工作领导小组，全面加强对医疗保险工作的领导，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。其次，组织全体人员仔细学习有关文件，并根据文件的要求，针对本院工作实际，查找差距，乐观整改。把医疗保险当作大事来抓，乐观协作医保部门对不符合规定的治疗工程及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。从其它定点医疗机构违规案例中吸取教训，引以为戒，打造诚信医保品牌，加强自律治理，进一步树立医保定点医院良好形象。二、从制度入手加强医疗保险工作治理为确保各项制度落实到位，我院健全各项医保治理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作治理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项根本医疗保险制度健全，相关医保治理资料俱全，并按标准治理存档。仔细准时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程
记录，准时将真实医保信息上传医保部门。定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用状况，如发觉问题准时赐予解决。
篇二：违法违规使用医保基金突出问题专项整治组织落实领导小组
屏边苗族自治县人民政府办公室关于印发屏边县社会保险基金专项治理工作实施方案的通知文章属性
•【制定机关】屏边苗族自治县人民政府•【公布日期】2008.11.10•【字号】屏政办发[2008]122号•【施行日期】2008.11.10•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】保险
正文
屏边苗族自治县人民政府办公室关于印发屏边县社会保险基金专项治理工作实施方案的通知
（屏政办发〔2008〕122号）
县属有关部门：现将《屏边县社会保险基金专项治理工作实施方案》印发你们，请结合实际，
认真贯彻落实。二○○八年十一月十日
屏边县社会保险基金专项治理工作实施方案为有计划、有步骤地组织实施好我县社会保险基金专项治理工作，根据红河州劳动和社会保障局、州财政局、州监察局等8部门《关于印发红河州社会保险基金专项治理工作实施方案的通知》（红劳社〔2008〕221号）精神，结合我县实际，制定本实施方案。一、指导思想和工作目标以党的十七大和十七届中央纪委二次全会精神为指导，以保证基金安全、维护群众根本利益，构建社会主义和谐社会为目的，以纠正、查处和预防违规违纪问
题，完善基金管理监督政策，规范管理，健全监督机制为重点，切实解决工作中突出问题，更好地维护基金安全，确保社会保障功能真正惠及人民群众。
通过专项治理，促进我县社会保险基金经办管理部门更好地履行职责，严格依法办事，进一步强化基金征缴，实现应收尽收；方便群众领取，防止欺诈骗保；规范内部管理，严禁挤占挪用；投资运营安全，实现保值增值；加强监督检查，做到监管有力。
二、组织领导和工作职责（一）组织领导按照州社会保险基金专项治理领导小组的统一部署及要求，成立屏边县社会保险基金专项治理工作领导小组（以下简称县领导小组）。组长：李申武（县政府办公室主任）副组长：周伟（县人事劳动和社会保障局局长）邹琲（县财政局副局长）陈云波（县人事劳动和社会保障局副局长）陈国飞（县地税局纪检组长）成员：黄殿荃（县监察局副局长）邱正惠（县卫生局副局长）陈开礼（县审计局副局长）黄兴佩（县人民政府纠风办副主任）代国忠（县人民银行副行长）杨天良（县财政局社保股股长）刘汉仙（县人事劳动和社会保障局基金监督股股长）张丽媛（县人事劳动和社会保障局医保中心主任）张照梅（县人事劳动和社会保障局社保中心主任）
蔡兴国（县人事劳动和社会保障局就业中心主任）郭迎春（县审计局农业与社会保障股股长）陶国文（县地税局征收科科长）杨晓佳（县人民银行信贷股股长）领导小组下设办公室在县人事劳动和社会保障局，由周伟同志兼任办公室主任，邹琲、陈云波同志兼任办公室副主任，负责处理日常事务。（二）工作职责1.县领导小组职责研究制定社会保险基金专项治理工作实施方案，组织协调领导小组成员单位开展专项治理，督促指导各部门工作，交流通报情况，总结推广经验，协调解决工作中遇到的问题，并向州领导小组报送专项治理工作总结。2.部门职责县人事劳动和社会保障局：一是负责治理缴费核定环节是否存在不依法核定社会保险缴费基数问题。社保经办机构有无违反政策规定少核、漏核社会保险缴费基数导致基金收入减少；是否存在政府及部门自行制定征缴优惠政策，造成社会保险费应收未收问题。二是负责治理基金支付使用环节。是否存在违反基金支付政策，扩大基金使用项目及范围，擅自提高支付标准违规支付使用基金；是否存在不按规定及时、足额支付社会保险待遇或管理失职，致使群众利益得不到保障；是否存在不按规定及时结算医疗保险费用，影响基金的使用效益；是否存在贪污、截留、挤占、挪用社会保险基金问题以及相关单位、个人有无采取欺诈手段套取、骗取社会保险基金问题。三是负责治理基金管理环节。是否存在违规开设社会保险基金支出户存款账户及违规存储基金；是否存在个人帐户不按规定记录和基金不按规定归集的问题；是否存在会计行为不规范、会计核算不标准问题；是否存在2007年以前检查、审计发现问题尚未纠正整改情况；是否存在历史遗留挤占挪用基金问题一直
得不到解决的情况；是否存在劳动保障事务代理机构等中介组织代征代缴社会保险费及截留挤占、贪污社会保险费和违规乱收服务费问题。
县地税局：一是负责治理是否存在不及时征收社会保险费问题；二是负责治理是否存在违规减征、缓征、免征社会保险费问题；三是负责治理是否存在征缴社会保险费收入未按规定及时划入财政专户管理问题；四是负责治理是否存在违规截留、隐瞒、转移社会保险费收入问题；五是负责治理是否存在2007年以前审计发现问题尚未纠正整改情况。
县财政局：一是负责治理是否存在应纳入财政专户管理、核算的社会保险缴费及各级财政对社会保险基金的补助资金未按规定入账及隐瞒、转移收入等问题；二是负责治理是否存在违规开设社会保险基金财政专户存款账户及违规存储结余基金问题；三是负责治理是否存在动用财政专户存款结余基金违规投资问题；四是负责治理是否存在不按规定划转资金问题；五是负责治理是否存在社会保险财政专户基金会计核算不规范、不标准问题；六是负责治理是否存在2007年以前检查、审计发现问题尚未纠正整改情况。
县人行：一是负责治理是否存在违反支付结算法律法规和相关制度，不按规定传递票据、划转资金问题；二是负责治理各商业银行是否存在不执行国家规定的社会保险基金利率政策，少计、漏计支付基金利息问题；三是负责治理承担受委托发放离退休费用及失业保险金的商业银行、邮局是否存在应支付款项不及时分配计入个人账户及截留、隐瞒、转移、贪污社会保险基金问题；四是负责治理是否存在2007年以前检查、审计发现问题尚未纠正整改情况。
县监察局、县政府纠风办：配合县人事劳动和社会保障局做好专项治理的组织协调工作，并对开展社会保险基金专项治理以及查处社会保险基金违纪违法案件情况进行监督检查和责任追究。
县审计局、县卫生局：按照各自职责，在县级领导小组的领导下，督促指导本
系统做好专项治理工作。三、范围和内容（一）专项治理范围：养老保险基金（包括企业职工基本养老保险基金和机关
事业单位养老保险基金）、失业保险基金、医疗保险基金（包括城镇职工基本医疗保险基金和城镇居民基本医疗保险基金）、工伤保险基金、生育保险基金。
（二）专项治理内容1.不依法核定社会保险缴费基数，不及时征缴社会保险费；收入不按规定入账，隐瞒、转移社会保险费收入；自行制定征缴优惠政策，造成社会保险费应收未收的问题。2.不严格执行国家和省、州社会保险基金支付政策，擅自扩大使用范围；不按规定及时、足额支付社会保险待遇，或管理失职，致使群众利益得不到保障；不按规定及时结算医疗费用，影响基金的使用效益；贪污、截留、挤占、挪用社会保险基金，采取欺诈手法套取、骗取社会保险基金等问题。3.不按规定开设银行账户、传递票据、划拨资金和进行会计核算，个人账户不按规定记录，基金不按规定归集的问题。4.不按规定存储结余基金，不执行国家规定的社会保险基金利率政策，或违规投资造成基金损失；历史遗留的挤占基金问题一直得不到解决，基金安全缺乏保障的问题。涉及社会保险基金经办和管理的部门要按照各自职责，督促、指导本系统做好以下专项治理工作。四、步骤和方法全县专项治理工作从2008年9月20开始，2009年5月底前结束，具体分为四个阶段：（一）动员部署阶段（2008年9月20日至10月31日）
根据州级领导小组制定的专项治理工作方案及领导小组工作规则，成立县社会保险基金专项治理工作领导小组，明确工作职责，结合我县实际，研究制定我县工作实施方案，部署启动全县专项治理工作。
（二）自查自纠阶段（2008年11月至2009年2月）县领导小组组织涉及社会保险基金经办和管理的部门按照各自职责和检查治理内容，开展自查自纠。一是对2007年以前检查、审计发现至今尚未纠正整改的问题分类梳理，根据发生时间、性质和责任提出处理意见，采取经济、行政、法律手段，坚决予以纠正。对历史遗留已经造成损失确实无法回收的资金，属于政府及有关部门挤占挪用的由县人民政府偿还；县人民政府偿还确有困难的，上报州人民政府，经州人民转报省人民政府批准，可以做核销处理，同时应依纪依法严肃追究有关人员的责任。二是认真排查2007年、2008年及2009年1季度存在的新问题，立即制定整改计划，明确期限，认真整改。对贪污、截留、挤占、挪用、骗取社会保险基金的严重违纪违法案件，要坚决依法查处，触犯刑律的要移送司法机关处理。要强化惩治力度，遏制违纪违法案件的发生。三是针对各种基金违规问题，完善社会保险基金管理监督政策，健全基金经办管理机构内部控制制度。在自查自纠阶段，县领导小组将加强督查，如实掌握情况，加强工作领导。自查自纠阶段结束后，各有关部门要根据各自情况写出自查报告并填制报表，报县领导小组办公室，领导小组办公室汇总后于2009年3月底前报州领导小组办公室。“自查报告”要对本系统专项治理工作的组织实施情况，自查、检查中发现存在的违规违纪问题及分布情况，问题的形成原因、整改措施及纠正结果和针对存在问题所完善的社会保险基金管理监督政策，所健全的内部控制制度及建立保障基金安全长效机制的意见和建议等作详细的阐述。（三）检查验收阶段（2009年3月至5月）县领导小组组织检查组适时对全县各有关部门自查自纠工作进行检查验收，检
查重点为：一是自查自纠是否认真，存在的问题是否纠正；二是基金风险隐患是否进行了排查和防范；三是规章制度和内部管理是否得到完善，对维护基金安全、建立保障基金安全长效机制是否提出意见。
检查验收工作于2009年5月10日前完成，同时根据各有关部门自查报告、报表，客观准确撰写我县检查报告和编制汇总报表，于2009年5月底前上报州领导小组办公室。
（四）迎接州领导小组检查阶段（2009年6月）2009年6月接受州检查组对我县自查自纠工作情况的检查工作。五、工作要求（一）提高认识，加强领导。各有关部门要充分认识社会保险基金安全的重要性和开展专项治理的必要性，把这项工作纳入议事日程，及时加强指导，掌握进展情况，协调解决工作中遇到的矛盾和问题，并为专项治理提供必要条件，保证这项工作顺利进行。（二）认真部署，狠抓落实。县领导小组各成员单位要充分发挥职能作用，按照分工，组织协调、督促指导本系统抓好部署、自查和整改工作。部门之间要加强沟通协商，相互支持配合，共同落实好专项治理各阶段的工作。
篇三：违法违规使用医保基金突出问题专项整治组织落实领导小组
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关于开展医保基金专项治理自查自纠工作情况通报
关于开展医保基金专项治理自查自纠工作情况通报今年x月xx日以来，根据省、市医疗保障局统一部署安排，我局在市局相关科室的指导下，认真谋划，精心部署，积极开展医保基金专项治理自查自纠工作，取得了一系列成果，现将情况汇报如下：
一、高度重视，精心组织
（一）传达贯彻省、市文件精神，认真宣传学习。切实履行基金监管主体责任，多次召开会议研究部署，对专项治理工作提出具体要求。
（二）成立专项治理领导小组，局主要领导负总责，分管负责人牵头，相关股室具体负责活动的实施与组织协调。
（三）协调配合，形成合力。积极主动，与卫健等部门沟通协调，密切配合，加强联动，互通信息，并邀请卫健部门主要负责同志参加工作推进会，真正形成基金监管合力，有效推进自查自纠工作开展。
二、工作开展情况按照专项治理方案要求，我局通过召开警示教育会、工作推进会以及现场检查的方式，督促两机构一账户单位认真开展医保基金专项治理自查自纠工作，并要求相关责任主体对照市局下发的《x市基本
医疗保险基金检查问题指南》，结合自身工作实际，认真查摆问题，形成自查报告和台账。
（一）动员部署，充分准备1、多轮次召开经办机构、定点医药机构以及医共体牵头单位工作会议，通报典型案例，开展警示教育，使其受警醒、明底线、知敬畏，形成打击欺诈骗保行为的高压态势。2、及时准确传达省、市局文件精神，让医疗机构认识到，必须要严肃对待自查自纠工作；认识到自查自纠是省、市局给予的一次整顿规范的的良机；认识到如果不抓住这个机会，将会面临更严重的处罚。3、与定点医药机构签订维护基金安全承诺书，并要求定点医药机构和工作人员也签订承诺书，进一步提高医药机构和人员的医保基金安全责任意识。（二）明确要求，压实两机构一账户单位主体责任。1、要求经办机构对照市局要求和自身工作规范开展自查自纠，认真查一查：基金审核制度有没有漏洞；有没有待遇保障不到位的情况；有没有监守自盗，内外勾结的问题；稽核部门有没有履职尽责不到位的情况，稽核案卷有没有未按照市局的规范要求填写等。2、要求定点医疗机构认真对照《x市基本医疗保险基金检查问题指南》，明确自查要求，力争做到查实、查真、查到位。通过加大宣传力度，督促引导定点医疗机构把自查自纠作为一次整改、规范医保结算业务的绝好契机，并且再次向各医疗机构主要负责人强调纪律要求，要求他们提高政治站位，自觉把自查自纠工作与党风廉政建设、扫黑
除恶斗争的要求结合起来，认真查摆自身问题。3、要求医共体牵头单位按照市局督导要求，进开展以账户管理
制度是否健全，基金拨付审批制度是否完善，自查审计整改是否到位，是否存在侵占挪用、违规使用医保基金违法违规行为等为重点内容的自查自纠工作。
（三）强化检查督导，推进自查自纠工作要求落实落地。1月份以来，我局持续增加对医疗机构的稽核频次，形成高压严管态势，倒逼医疗机构严肃对待自查自纠工作。工作开展以来，我局积极动员，组织稽核人员、医共体骨干人员和
的问题共计x大类，xx小类，其中不合理收费问题合计xxxxxx.xx，串换收费问题合计xxxx元，不规范诊疗问题合计xxxxxxx.xx元，虚构服务问题合计xxx元，其他问题合计xxxxxx.x元，医用耗材违规问题合计：xxxxxx元。
2、医共体账户：Ⅰ、医共体专用账户未建立相关制度，制度未上墙，人员岗位责任不明确，账户安全存在隐患；Ⅱ、医院对自查自纠工作工作不够重视，未充分开展教育、宣传、培训活动，未留存相关图片和会议资料并及时建立档案。我局已责令两家医共体牵头医院认真对照市局督导要求和自查问题清单，开展医共体医保基金专用账户整改完善工作，并要求及时反馈整改情况，现已整改完毕。
3、经办机构：经自查，两中心存在稽核力度和稽核频次不足的情况，我局要求经办机构切实履行协议管理责任，把好审核关，并进一步健全内控制度；并要求稽核单位按照市局要求规范稽查卷宗。
四、梳理总结，规范归档全面总结专项治理工作，查找医保基金监管的风险点和薄弱环节，总结好的经验、好做法，分析制定下一步工作对策，进一步建立健全医保基金监管机制。明确专人负责专项治理台账的收集整理、汇总和归档工作，并按照双周报制度及时向市局报送专项治理行动进展情况报表。五、下一步工作我局将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照国家和省、市统一部署，认真研究分析此次医保基金专项治理自查自纠工
作成果，创新监管方式方法，持续严厉打击欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！
篇四：违法违规使用医保基金突出问题专项整治组织落实领导小组
篇二医保违规自查报告我院为某市社会保险单纯门诊定点医疗机构根据某市社会保险定点医疗机构医保服务协议书以下简称协议的内容履行医保服务现对本年度的医保服务情况作如下一认真贯彻执行国家省市有关社会医疗保险的法律法规和政策规定加强内部管理成立医保管理组织明确医保管理分工按照规定悬挂医保标牌积极配合医保日常监督检查对基本信息等变更后及时到医保经办部门备案并建立医保责仸医师制度医保违规自查报告【五篇】
【篇一】医保违规自查报告我院按照《滦南县人力资源和社会保障局关于转发唐人
社办【2013】21号文件“两定点”单位管理的通知》等文件精神，经我院相关工作人员的努力，对于我院就诊的参保人员进行全面梳理，未发现费用超标、借卡看病、超范围检查、挂牌住院、以药换药、以物代药等情况，在一定程度上维护了医保基金的安全运行。现将自查工作情况作如下汇报：
一、医疗保险基础管理：1、我院成立有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理小组，具体负责基本医疗保险日常管理工作。2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料按规范管理存档。3、医保管理小组定期组织人员对参保人员各种医疗费用使用情况进行分析，如发现问题及时给予解决，不定期对医保管理情况进行抽查，如有违规行为及时纠正并立即改正。4、医保管理小组人员积极配合县社保局对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和相关资料。二、医疗保险服务管理：1、提昌优质服务，方便参保人员就医。2、对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法
行为发生。3、对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂
牌住院等现象发生。4、对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗项
目事先都证求参保人员同意并签字存档。5、经药品监督部门检查无药品质量问题。三、医疗保险业务管理：1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医
保用药审批制度。2、达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。3、检查门诊处方、出院病历、检查配药情况均按规定
执行。4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。四、医疗保险信息管理：1、我院信息管理系统能满足医保工作的日常需要，在
日常系统维护方面也较完善，并能及时报告并积极排除医保信息系统故障，确保系统的正常运行。
2、对医保窗口工作人员操作技能熟练，医保政策学习积极。
3、医保数据安全完整。五、医疗保险费用控制：1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。2、严格掌握入、出院标准，未发现不符合住院条件的
参保人员收住院或故意拖延出院、超范围检查等情况发生。3、每月医保费用报表按时送审、费用结算及时。六、医疗保险政策宣传：1、定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和
贯彻有关医保规定。2、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏，发放宣传
资料等。经过对我院医保工作的进一步自查整改，使我院医保工
作更加科学、合理，使我院医保管理人员和全体医务人员自身业务素质得到提高，加强了责任心，严防了医保资金不良流失，在社保局的支持和指导下，把我院的医疗工作做得更好。【篇二】医保违规自查报告
我院为某市社会保险单纯门诊定点医疗机构，根据《某市社会保险定点医疗机构医保服务协议书》（以下简称“协议”）的内容，履行医保服务，现对本年度的医保服务情况作如下自评。
一、认真贯彻执行国家、省、市有关社会医疗保险的法律、法规和政策规定，加强内部管理，成立医保管理组织，明确医保管理分工，按照规定悬挂医保标牌，积极配合医保日常监督检查，对基本信息等变更后及时到医保经办部门备案，并建立医保责任医师制度。
二、根据协议要求，在院内设置了医保投诉电话和意见本，并张贴就医流程图，按照医疗机构级别收费标准规定执行，不存在不合理用药、不合理治疗机不合理检查的项目，
公开常用药品和主要医疗服务价格标准。三、医师在诊疗时按照协议要求核对参保人员的身份
证、医保卡，医保处方填写完整、规范并单独存放和封装，处方用药剂量没有超过剂量标准，不存在降低参保人医保待遇标准、设置门诊统筹待遇限额和串换药品等违规情况。
四、医保信息的数据和资料录入、采集及传递真实、完整、准确、及时，并制定了医保信息系统故障应急预案，对医保操作人员进行培训，未出现因操作错误影响参保人待遇的情况。
五、年度内没有出现因违反医保政策或卫生部门有关政策受到市医保局或市区级卫生行政部门通报、处理的情况。
目前对履行医保服务协议的情况还有些不足，如本年度内未组织医保政策培训及考试，由于我院所处位置较偏远，平时门诊量不大，所以年度内日均门诊医保服务数量未达到50人次等，我们会尽快组织医师对医保政策进行培训级考试，以更好的履行医保服务。【篇三】医保违规自查报告
我院自开展医保报销以来，严格按照上级有关城镇职工医疗保险的政策规定和要求，在各级领导、各有关部门的指导和支持下，在全院工作人员的共同努力下，医保工作总体运行正常，未出现费用超标、借卡看病、超范围检查、分解住院等情况，维护了基金的安全运行。按照泗人社[2013]9号文件精神，对2011年以来医保工作进行了自查，对照评定办法认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：
一、提高对医疗保险工作重要性的认识
首先，我院成立了相关人员组成的医保工作领导小组，全面加强对医疗保险工作的领导，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。其次，组织全体人员认真学习有关文件，并按照文件的要求，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。把医疗保险当作大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。从其它定点医疗机构违规案例中吸取教训，引以为戒，打造诚信医保品牌，加强自律管理，进一步树立医保定点医院良好形象。
二、从制度入手加强医疗保险工作管理为确保各项制度落实到位，我院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料俱全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，及时将真实医保信息上传医保部门。定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决。三、从实践出发做实医疗保险工作管理结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。抽查门诊处方、检查配药情况都按规定执行。所有药品、诊疗项目和医疗服务收费实行明码标价，并提供费用明细清
单。并反复向医务人员强调落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象，并要求对就诊人员需用目录外药品、诊疗项目事先都要征得参保人员同意。同时，严格执行首诊负责制，无推诿患者的现象。住院方面无挂床现象，无分解住院治疗行为，无过度检查、重复检查、过度医疗行为，严格遵守临床、护理诊疗程序，严格执行临床用药常规及联合用药原则。财务与结算方面，无乱收费行为，认真执行基本医疗保险“三大目录”规定，没有将不属于基本医疗保险赔付责任的医疗费用列入医疗保险支付范围的现象发生。
信息管理系统能满足医保工作的需要，日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。信息系统医保数据安全完整，与医保中心联网的服务定时实施查毒杀毒。
定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时掌握医务人员对医保管理各项政策的理解程度。
四、存在的问题与原因分析通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距上级要求还有一定的差距，如相关基础工作、思想认识、业务水平还有待进一步加强和夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：（一）领导及相关医务人员对医保工作平时检查不够严
格;（二）个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上
对医保的学习不透彻，未掌握医保工作的切入点，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做；
（三）在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全掌握的现象。
五、下一步的措施今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，针对以上不足，下一步主要采取措施：（一）加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，提高思想认识，杜绝麻痹思想；（二）落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责，加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。（三）加强医患沟通，规范经办流程，简化手续，不断提高患者满意度，使广大参保职工的基本医疗需求得到充分保障。（四）促进和谐医保关系，教育医务人员认真执行医疗保险政策规定，促进人们就医观念、就医方式和费用意识的转变，正确引导参保人员合理就医、购药，为参保人员提供良好的医疗服务。（五）进一步做好医疗保险工作，以优质一流的服务为患者创建良好的医疗环境。【篇四】医保违规自查报告
根据xxxx号文件要求，认真自查，现将自查情况汇报如下：
一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化几年来，在市劳动局及市医保处的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”;编印基本医疗保险宣传资料;公布咨询与投诉电话3117050;热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药;设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病
施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。
加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了《xx市职工医疗保险制度汇编》、《山东省基本医疗保险乙类药品支付目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。医院设专人对门诊和住院病人实行电话回访，回访率81.4%，对服务质量满意率98%，受到了广大参保人的好评。
三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授
予普通处方权、医保处方权、麻醉处方权、输血处方权。为加强手术安全风险控制，认真组织了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试和手术观摩。
三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。
四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。
五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施。设立门诊总服务台为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。加强妇科门诊的私密性，合理安排患者就诊，实行一医一患一诊室，充分保护患者的隐私，
使得诊疗活动更加人性化、舒适化。重视细节服务，对来门诊就诊的陪人一天两次免费发放冷饮和热饮，中午就餐时间，为做治疗的患者和陪人免费发放面包。多年来一直实行住院病人免费发小米稀饭，对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心。由经验丰富的产科、儿科护理专家组成的产后访视队，对出院的产妇和新生儿进行健康宣教与指导，得到产妇及家属的高度赞扬。通过一系列的用心服务，客服部在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在98%以上。
四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据市医保部门的要求，病房采用了医疗保险参保病人专用绿色床头卡，病历盖医保专用章。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，[特]定药品，“乙类”药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的比例控制在15%以下。五、严格执行省、市物价部门的收费标准医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清
单制度，每日费用发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。
六、系统的维护及管理医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据市医保处的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人的赞扬，收到了良好的社会效益和经济效益。经严格对照xx市定点医疗机构《目标规范化管理考核标准》等文件要求自查，我院符合医疗保险定点医疗机构的设置和要求。【篇五】医保违规自查报告在市医保中心的指导下，在各级领导、各有关部门的高度重视支持下，我们严格按照国家、市、区有关城镇职工医疗保险的政策规定和要求，做了大量有益的工作。经本站相关工作人员的共同努力，xxxx年的医保工作总体运行正常，未出现费用超标、借卡看病、超范围检查等情况，在一定程度上配合了市医保中心的工作，维护了基金的安全运行。按
照市医保精神，对xxxx年度医保工作进行了自查，对照评定办法认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：
一、提高对医疗保险工作重要性的认识为加强对医疗保险工作的领导，我站成立了有关人员组成的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。多次组织全体人员认真学习有关文件，并按照文件的要求，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。着眼未来与时俱进，共商下步医保工作大计，开创和谐医保新局面。我站把医疗保险当作大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。对其它定点医疗机构的违规案例，从中吸取教训，引以为戒，打造诚信医保品牌，加强自律管理、推动我院加强自我规范、自我管理、自我约束。进一步树立医保定点医院良好形象。二、从制度入手加强医疗保险工作管理为确保各项制度落实到位，我站健全各项医保管理制度，结合本站工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，及时将真实医保信息上传医保部门。定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发
现问题及时给予解决。三、从实践出发做实医疗保险工作管理我社区卫生服务站结合本院工作实际，严格执行基本医
疗保险用药管理规定。抽查门诊处方、检查配药情况都按规定执行。所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。并反复向医务人员强调、落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象，并要求对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目事先都征求参保人员同意。经药品监督部门检查无药品质量问题。
本站信息管理系统能满足医保工作的需要，今年我站在人、财、物等方面给予了较大的投入。日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。本院信息系统医保数据安全完整，与医保中心联网的服务定时实施查毒杀毒。
本院定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时掌握医务人员对医保管理各项政策的理解程度。
通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距医保中心要求还有一定的差距，如基础工作还有待进一步夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：
1、领导及下属医务人员对医保工作平时检查不够严格。2、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，未掌握医保工作的切入点，不知道哪些
该做、哪些不该做、哪些要及时做。3、在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全掌握
的现象。今后我站要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自
觉接受医疗保险部门的监督和指导，根据以上不足，下一步主要采取措施：
1、加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，从思想上提高认识，杜绝麻痹思想。
2、落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责，加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。
3、今后要更加加强医患沟通，努力构建和谐医患关系，不断提高患者满意度。使广大参保职工的基本医疗需求得到充分保障，通过提高我站医疗质量和服务水平，增强参保人员、社会各界对医保工作的认同度和支持率。
促进和谐医保关系，教育医务人员认真执行医疗保险政策规定，促进人们就医观念、就医方式和费用意识的转变，正确引导参保人员合理就医、购药，为参保人员提供良好的医疗服务。遏制传统体制下医疗资源浪费、医疗费用过快增长的势头。进一步做好医疗保险工作，以优质一流的服务为患者创建良好的医疗环境。让患者明明白白消费，高高兴兴就医，为运城市经济和谐健康发展做出积极的贡献！
篇五：违法违规使用医保基金突出问题专项整治组织落实领导小组
医保基金专项治理自查自纠工作汇报医保基金专项治理自查自纠工作汇报1为增强“两机构一账户”单位基金安全责任意识，把“用好医疗保障基金”落到实处，根据市局统一安排部署，认真组织，精心部署，扎实推进，现将医保基金专项治理自查自纠工作开展情况汇报如下：
一、高度重视，精心组织（一）高度重视，迅速传达，贯彻市局文件精神，认真宣传学习。将医保基金专项治理自查自纠工作作为当前的重点工作来抓，专门召开会议研究安排部署。
（二）成立专项治理领导小组，下设办公室，抽调人员具体负责活动的实施与组织协调。
(三)加强宣传，营造氛围。结合开展的打击欺诈骗保集中宣传月活动，加强医保领域政策法规宣传，引导“两机构一账户”单位学法守法，营造遵纪守法氛围，保障群众合法权益。
二、工作开展情况1、组织医保经办机构认真开展以待遇保障是否到位，内审制度和基金审核是否健全，是否存在“监守自盗”、内外勾结违法行为等为重点的自查自纠工作。
2、组织定点医疗机构对照《市基本医疗保险基金检查问题指南》认真查摆自身问题，要求各定点医疗机构落实主体责任，认真严肃对待自查自纠工作。
3、结合自查自纠工作，组织开展对定点医疗机构的监督检查，查看各定点医疗机构自查自纠查摆问题是否深入彻底，是否存在弄虚作假、谎报瞒报的情况。
三、下一步工作将按照市统一部署，持续纵深推进专项治理工作，要求相关单位查真查实。探索建立自查自纠工作常态化、制度化机制，切实保障医保基金安全，不断提高人民群众医疗保障水平。
根据医疗保障局、卫生健康委、市场监督管理局《关于印发<20某某年医疗保障基金专项治理工作方案>的通知》文件要求，高度重视，赓即开展全县医疗保障基金专项治理工作，现将截止自查整改阶段工作开展情况汇报如下。
一、强化组织领导，完善机制建设（一）加强组织领导。为确保专项检查工作有序推进、按时完成，本次专项行动由县医疗保障局牵头，县卫生健康局、县市场监督管理局等部门参与，成立20某某年县医疗保障基金专项治理工作领导小组，领导小组办公室设在县医疗保险管理局稽核监管股，具体负责专项行动的组织协调和日常工作。
（二）制定实施方案。为确保专项检查工作落到实处，于20某某年4月制定了《县20某某年医疗保障基金专项治理工作方案》，安排部署具体工作任务，细化责任分工，层层压实责任。
（三）完善制度建设。根据相关文件要求和具体工作实际，建立了外伤核查制度、药店稽核制度、医疗机构督查制度；组建了外伤台账、药店稽核台账、医疗机构督查台账、内审台账、外伤调查材料专卷、问题整改台账、协议管理约谈专卷，形成了一套预防医疗保险欺诈骗保的工作制度。
二、强化舆论宣传,营造高压态势（一）积极迅速响应号召。于3月28日举行县“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月启动仪式，县医疗保障局宣读了倡仪书，定点医疗机构、定点零售药店和参保人员代表宣
读了承诺书，向全县定点医药机构和参保群众发出共同打击欺诈骗保行为、自觉维护医保基金安全的倡议，正式发动打击欺诈骗保的“人民战争”。
（二）宣传举报奖励办法。为提高群众参与积极性，大力宣传《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法》，充分发挥群众力量，提升群众参与医保基金监督管理的积极性和主人翁精神，提高医保基金监管效率。在人民群众中逐步树立
“医保基金为人民，基金安全人人护”的医保基金监管社会治理新理念。
三、强化源头监管，提高防范意识结合县情和工作监管中发现的问题,县医疗保障局将外伤和串换身份住院作为医保欺诈的高风险点,采取三项措施抓实外伤调查和住院病人身份核实。一是落实责任到人。各个医疗机构制定了病人身份和外伤初核制度,将首诊医护人员作为第一责任,每天各科室要将外伤病人情况报各医疗机构,各医疗机构每天下午5点前报县医保局监管稽核股。二是县医保局成立了住院病人身份和外伤病人调查组,并分为三个小组,分别由分管领导带队,每周一、周三、周五到医疗机构对外伤病人进行现场核查,针对疑点到当事人居住地或单位进行调查走访，有效地减少了事后监管的难度,不断提升了医务人员和参保人员主动抵制骗保的意识。三是加强县外及大金额住院信息真实性的核实。针对住院费用金额较大、县域外定点医疗机构长期住院等情况，县医疗保障局采取逐一当面调查核实的方式，确保信息真实性。今年以来，开展外伤核查445人次，其中符合补偿条件150人次，不予补偿295人次；开展住院病人在床和身份情况核查370人次；核查县外大金额住院40人次、多次入院人员15人（101人次）、长期住院离休人员2人，有效地将骗保行为控制在了萌芽状态。
二是专项检查促规范。县医疗保障局于4月、6月集中对县域内20家定点医疗机构及18家定点零售药店进行专项监督检查2轮次。通过核查病历、随机走访等方式，发现购销存数据不符、医嘱与病历不符等多条问题，责令定点医药机构限期整改，并按照协议要求处罚4家定点医疗机构及5家定点零售药店。
三是专家评审抓专业。为进一步推动“三医”联动，加强定点医疗机构医保服务行为监管，充分发挥专家集体智慧作用，补齐医保部门短板，提高监管专业化水平，县医疗保障局分别于4月11日、7月3日组织医疗监管专家开展县20某某年一、二季度病案专家会审工作。按照5%的比例随机抽取10家定点医疗机构病历共52份，共查出病历书写不规范、未严格执行物价规定、超医保目录报销费用等9种共22条问题，涉及违规费用24947.39元，并按照协议要求给予处两倍罚款、暂停服务协议等处罚。针对评审中发现的问题在整改期过后进行了逐一复核检查。
点个赞，写的很有说服力。
篇六：违法违规使用医保基金突出问题专项整治组织落实领导小组
有关进一步加强医保基金使用和管理工作报告范文为加强对医疗机构和医疗保险工作的领导，我院成立了以院长某某某为组长，相关科室负责人为成员的工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保工作目标任务的落实。组织全院医护人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极落实。加强自律管理、自我管理。
一、强化机制管理，树立规范医疗行为意识
我院积极完善和健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量、护理、院感等安全管理方案，健全完善了各项医疗管理制度职责。定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。
加强了医疗服务质量和医疗安全教育，使医务人员的安全意识不断提高。举办“医疗质量安全”等培训，对全员进行质量安全教育，加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。
二、严抓制度落实，规范一线临床医疗行为
1、严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，每周组织护士长及护理人员学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。每周组织护士学习相关业务知识，努力提高护理技能。
2、严格执行国家《医院感染管理办法》，认真组织医院医务人员学习各类传染病知识，积极参加疾控部门组织的业务培训，认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一做到先领先用，有效期内使用。一次性使
用用品用后，由专人集中回收，并及时与医疗废弃物公司签订协议，定期回收，禁止重复使用和回流市场。
3、加强药品管理，严禁使用假劣、过期、失效以及违禁药品，并对药品供应商资质手续严格把关。加强临床医务人员合理用药知识培训与教育，促进临床合理用药。定期对医务人员进行合理用药知识培训、考核，并将考核结果纳入医院绩效考核。抗菌药品使用严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》，使用率符合要求。
4、、加强基础业务再教育培训，规范合理使用各项辅助检查，科学管理，避免不必要重复检查、过度检查。根据患者病情实际需要开具检验检查项目，凡是通过费用较低的检验检查能够明确诊断的，不得诱导患者再行其他同类检查项目；非疾病诊治需要，不得重复实施检验检查。
三、加强自律管理，严格执行医保政策法规
为加强对医疗保障工作的领导，我院成立了以院长某某某为组长的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。组织全院医护人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极落实。
严格按照我院与医保局签定的《城乡居民、城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》的要求执行，合理、合法、规范地进行医疗服务，并制定《某某某医院基本医疗保险基金管理制度及考核办法》，加强内部管理，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，保证医保基金的安全运行。
1、严格执行省基本医疗保险药品目录、诊疗、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。
2、医护人员应“以病人为中心，以质量为核心”的，不断优化就医流程，掌握基本医疗保险报销相关政策、规定，尽到告知义务，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗服务。
3、参保病人就诊时，首诊医务人员应认真核对身份、信息，层层把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对于交通事故、打架斗殴、工伤、自杀等非医保基金支付范围的就医病人，管床医生要严格审查，并在病历上按规定如实记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。
4、诊疗过程中，因病情需要须使用特殊检查、特殊治疗、特殊用药和特殊材料等自费项目时，必须征得病人或家属同意并签字认可。
5、严格按《省基本医疗保险药品目》及《服务协议》有关备药率的要求，根据医院实际配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。
6、临床用药应与主要诊断和病历记载一致；不得在医嘱外开药，不得搭车开药和超限量开药；控制用药品种，尤其是疗效不确切、价格昂贵的辅助药。
7、严格执行物价收费标准，严禁随意增加项目、自立项目、分解项目、重复收费、乱收费，收费清单与医嘱、记录、处方等相符。不得将超指标内容分解收费名目或转嫁成自费项目；严禁将报销范围外的药品、诊疗项目窜改名目收费套取国家医保基金。
四、自查中存在的问题：
(一)部分医疗管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量安全意识不够高，对患者病情评估制度不健全，对手术治疗病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素。
(三)住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱记录不及时，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。
2、存在知情同意书告知、签字不及时、药品及一次性高低值耗材等自费项目向患者解释不够清楚。
(四)个别医务人员的医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。
(五)专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。
(六)科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题时有发生。
五、整改措施：
(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《病历书写规范》、《十八项核心制度》等规定，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
(二)加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、加强病案质量的管理。要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。
3、进一步加强医院感染的监控。要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。
篇七：违法违规使用医保基金突出问题专项整治组织落实领导小组
XX区医疗保障基金全面排查整治工作方案范文某某区医疗保障基金全面排查整治工作方案为贯彻落实省、市领导批示精神，做好全区医疗保障基金全面排查整治工作，经区政府研究，特制定本工作方案。
一、目标任务深入贯彻落实中央、省、市领导批示精神，把打击欺诈骗保维护基金安全做为首要任务，深入开展医疗保障基金问题排查整治工作。落实医疗保障基金属地监管责任，联合相关部门依法依规打击欺诈骗保行为。创新检查方式方法，建立和强化长效监管机制。
二、组织领导按照许勤省长“对骗保行为要依法依规严厉打击，要落实各市县的属地责任，主要领导同志要亲自上手再对属地骗保行为进行全面排查整治，结果签字确认后报省医疗保障局”的批示精神和省医疗保障局工作要求，专门成立某某市某某区医疗保障基金全面排查整治工作领导小组，由区长某某任组长，区委常委、常务副区长某某任副组长，区政府办、区医保局、区卫健局、区公安分局、区市场监管局主要领导为成员。领导小组下设办公室，办公室设在区医疗保障局，负责领导小组日常工作，办公室主任由区医保局某某同志兼任，副主任由区政府办副主任某某担任。。
三、职责分工（一）医保部门。负责拟定工作方案并牵头组织实施；
具体负责对定点医药机构、医保经办机构的检查；
对违规行为实施协议处理、行政处罚，对涉嫌犯罪的视情形移送公安机关或纪委监委处理。
（二）卫健部门。负责配合排查整治，参与定点医疗机构及其工作人员医疗服务行为的检查；
对违规医疗机构、医务人员依法依规进行处理。（三）公安部门。负责依法办理涉嫌犯罪的医保刑事案件；会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。（四）市场监管部门。负责配合排查整治，检查药品和医用耗材进货渠道，打击从非法途径购进药品、医用耗材的违法违规行为。四、排查内容坚持问题导向，把全面排查整治与前期打击欺诈骗保发现的问题充分结合起来，对各医药机构存在的问题整改情况进行“回头看”，对照前期检查发现的问题，逐一排查，确保旧问题全整改，新问题不发生。（一）虚假骗保问题。伪造患者信息、医疗文书、诊疗服务行为、进销存凭证、财务凭证等骗取医疗保障基金；虚构医疗服务项目、医疗设备套取医疗保障基金等；将医疗事故、医患纠纷及应由第三方负担的费用编造成医保费用骗取医保基金。（二）串换医疗保障项目问题。串换药品、耗材和诊疗项目，将医疗保障目录外的项目串换成医疗保障目录内项目；将同为医疗保障目录内的甲乙丙项目相互串换；目录对照混乱，串换诊疗类别等。将应由医疗保障报销的项目由患者自费负担。（三）违规收费问题。未按照收费批复项目及标准收费；将有明确项目内涵的诊疗项目进行重复收费；
将未批复收费的项目进行收费；项目打包组套多收费、分解收费等。（四）协议管理问题。按照协议管理办法规定全面排查定点医药机构资质资格，对单位证照、执业范围、人员资质、设备设施等基本条件进行复核，对经办机构及定点机构履行协议条款进行检查。（五）诊疗行为不规范问题。未按照临床路径指南为患者因病施治，过度检查、过度诊疗、过度用药；超医保限定支付范围用药、超适应症用药。（六）定点医药机构其他问题。财务管理混乱，药品、耗材进销存不一致，采购流程不规范；内部制度不健全、管理不规范；病历书写不规范，病程记录不完整等。（七）医疗保障经办机构问题。对涉及医疗保障领域的基金拨付不及时、拖欠定点医药机构医保结算费用、对定点医药机构或参保人的承诺不履行；查实的骗保套保问题不能如期办结，该追回的违规基金不能如期追回；涉及卫健、市场监管、公安等部门的案件不及时移交办理；未落实全省行风建设工作方案，仍存在手工报销手续繁琐、报销周期长、咨询渠道不畅通、服务能力不强、工作作风不实等问题。五、排查范围辖区内纳入协议管理的各级定点医药机构、医疗保障经办机构。
六、工作步骤（一）安排部署阶段（从即日起至2月底前）。区领导小组办公室牵头制定工作方案，成立组织机构，明确任务和分工，对排查工作进行全面安排部署。
（二）全面排查阶段（3月起至6月底）。用三个月时间，抽调医保局、公安分局、卫健局、市场监管局精干力量，分成若干排查小组，对辖区内纳入协议管理的各级定点医药机构、医疗保障经办机构进行全面排查。
（三）总结提升阶段（7月上旬）。在排查整治工作结束后，形成专题工作报告，对已经整改到位的问题以及限期整改的问题，追缴违规资金情况，处理定点医药机构情况，相关责任人追责问责情况等四方面进行详细说明，并将排查定点医药机构名单及工作台帐作为附表，经区政府主要领导签字后，由医疗保障局报送市基金排查工作小组办公室。
（四）督促整改阶段（7月底前）。对需要限期整改的问题，对照整改时限、责任医药机构及其责任人员，由区领导小组办公室挂账督办，逐一销号，确保整改落实到位。
六、工作要求（一）高度重视。区政府高度重视本次排查整治工作，按省、市领导批示精神和工作要求狠抓落实，打击欺诈骗保牵头协调职能和属地监管责任，积极沟通协调，主动担当作为，深挖细究问题，按时如实反馈。
（二）责任追究。对排查整治流于形式、组织不力、未及时发现问题，造成医保基金重大损失或社会影响的，要依纪依规严肃追责问责。排查整治行动结束后再有新发生骗保案件的，对定点医药机构要从严从重处理，对监管人员要视情况追究监管责任。
篇八：违法违规使用医保基金突出问题专项整治组织落实领导小组
医保基金专项治理自查自纠工作汇报为增强“两机构一账户”单位基金安全责任意识，把“用好医疗保障基金”落到实处，根据市局统一安排部署，认真组织，精心部署，扎实推进，现将医保基金专项治理自查自纠工作开展情况汇报如下：
一、高度重视，精心组织
（一）高度重视，迅速传达，贯彻市局文件精神，认真宣传学习。将医保基金专项治理自查自纠工作作为当前的重点工作来抓，专门召开会议研究安排部署。
（二）成立专项治理领导小组，下设办公室，抽调人员具体负责活动的实施与组织协调。
(三)加强宣传，营造氛围。结合开展的打击欺诈骗保集中宣传月活动，加强医保领域政策法规宣传，引导“两机构一账户”单位学法守法，营造遵纪守法氛围，保障群众合法权益。
二、工作开展情况
1、组织医保经办机构认真开展以待遇保障是否到位，内审制度和基金审核是否健全，是否存在“监守自盗”、内外勾结违法行为等为重点的自查自纠工作。
2、组织定点医疗机构对照《市基本医疗保险基金检查问题指南》认真查摆自身问题，要求各定点医疗机构落实主体责任，认真严肃对待自查自纠工作。
3、结合自查自纠工作，组织开展对定点医疗机构的监督检查，查看各定点医疗机构自查自纠查摆问题是否深入彻底，是否存在弄虚作假、谎报瞒报的情况。
三、下一步工作
将按照市统一部署，持续纵深推进专项治理工作，要求相关单位查真查实。探索建立自查自纠工作常态化、制度化机制，切实保障医保基金安全，不断提高人民群众医疗保障水平。
篇九：违法违规使用医保基金突出问题专项整治组织落实领导小组
2022年医疗保障基金专项治理总结二、强化舆论传播,营造高压态势〔一〕踊跃快速响应号召。于3月28日举办县打击欺诈骗保维护基金平安集中传播月启动仪式，县医疗保障局宣读了倡仪书，定点医疗机构、定点零售药店和参保人员代表宣读了承诺书，向全县定点医药机构和参保群众发出共同打击欺诈骗保行为、自觉维护医保基金平安的建议，正式发动打击欺诈骗保的人民斗争。〔二〕传播举报嘉奖方法。为提高群众参加踊跃性，大力传播《欺诈骗取医疗保障基金行为举报嘉奖方法》，充分发挥群众力气，提升群众参加医保基金监视管理的踊跃性和主子翁精神，提高医保基金监管效率。在人民群众中逐步树立医保基金为人民，基金平安人人护的医保基金监管社会治理新理念。〔三〕强化政策传播教育。为提高广阔参保群众自觉维护基金平安意识和医务工作者主动防范医保欺诈意识，县采纳张贴海报、悬挂横幅、发放传播资料、集中传播、走村入户、才智九寨医保微信公众号推送、定点医药机构协作传播等多种方式、无缝隙对医保欺诈等医保政策进展传播，在全县上下逐步形成不敢骗、不能骗、不想骗的良好气氛。截止目前，共张贴海报40余张、悬挂横幅30余条、发放传播资料800余份、微信公众号推送内容7期。三、强化源头监管，提高防范意识结合县情和工作监管中发觉的问题,县医疗保障局将外伤和
串换身份住院作为医保欺诈的高风险点,采纳三项措施抓实外伤调查和住院病人身份核实。一是落实责任到人。各个医疗机构制定了病人身份和外伤初核制度,将首诊医护人员作为
疑点135条，已全部进展处理。二是专项检查促标准。县医疗保障局于4月、6月集中对县
域内20家定点医疗机构及18家定点零售药店进展专项监视检查2轮次。通过核查病历、随机走访等方式，发觉购销存数据不符、医嘱与病历不符等多条问题，责令定点医药机构限期整改，并遵照协议要求惩罚4家定点医疗机构及5家定点零售药店。
三是专家评审抓专业。为进一步推动三医联动，加强定点医疗机构医保效劳行为监管，充分发挥专家集体才智作用，补齐医保部门短板，提高监管专业化水平，县医疗保障局分别于4月11日、7月3日组织医疗监管专家开展县2022年一、二季度病案专家会审工作。遵照5%的比例随机抽取10家定点医疗机构病历共52份，共查出病历书写不标准、未严格执行物价规定、超医保书目报销费用等9种共22条问题，涉及违规费用24947.39元，并遵照协议要求赐予处两倍罚款、暂停效劳协议等惩罚。针对评审中发觉的问题在整改期过后进展了逐一复核检查。2022年医疗保障基金专项治理总结
医保局组织辖区内定点医疗机构及定点零售药店、医保经办机构负责人召开了发动部署会，对专项检查的内容、方法、措施、时间节点做出支配，要求两定机构对进销存台账及其他存在的问题刚好进展自查整改。
〔三〕明确专项检查重点。一是针对医保经办机构，以内限制度是否健全、基金稽核是否全面、履约检查是否到位、是否违规办理医保相关业务等为重点，开展全面检查；二是对辖区内定点医疗机构开展全覆盖检查，以药品、耗材进销存、串换诊疗工程、诱导住院为主要检查工程，重点在医院高、低值耗材的进货、运用、收费是否相符，治疗仪器的运用和收费是否相符，以及诱导、虚假住院等；是否通过虚假传播、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院；留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等为重点；三是对定点零售药店开展全覆盖检查，重点检查进、销、存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金等行为；对未开展医保业务的医疗机构应查明缘由并指导促进业务开展，确保此次专项检查全面落实到位。
篇十：违法违规使用医保基金突出问题专项整治组织落实领导小组
2参保人员住院的个人自费比例住院所有自费药品及检查等应控制在总医疗费用的453医疗保险药品目录内甲类为目录内可直接统筹使用药天量特殊慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物的不得超过天天天天5我院作为一级医院年度内住院的起付标准为医保工作自查及整改情况的汇报
xxx医保局:为了积极配合好我省组织开展的医保监管“百日攻坚战”活动，
对照活动的相关要求，重点查找突出问题，优先防范履职风险，加快推进精准监管，切实维护基金安全，为本院的医保工作创造良好环境。
我院于2018年7月19日对本院的医保工作进行了一次全面的自查,根据存在的问题逐条梳理并进行了整改。现将自查及整改情况汇报如下：
一、存在问题1、部分人员对医保政策掌握不够，对住院患者进行医保知识宣传欠到位，对医保协议的相关条款掌握的不太清楚明了。2、个别医务人员未让患者在需自费的药品、诊疗项目、医用耗材告知书上签字认可。3、被抽查的病历中有过渡检查及过渡治疗的情况。4、被抽查的病历中有对抗菌药物使用不规范的情况5、被抽查的病历中有患者的信息录入不符的情况。6、被抽查的病历中有手术时间与医嘱时间不符的情况。7、被抽查的病历中存在用药不规范现象，如凭经验和习惯用药的现象。8、对员工医保政策的宣传及医保知识培训力度不大,宣传用语欠规范。9、被抽查的病历中有“三不合理”(不合理检查、不合理治疗、不合理用药)、“七不吻合”，其中住院医嘱、检查报告单、治疗单记录和病历记录有不吻合的情况。10、门诊个别医生在收住院患者时,对入院指征把握不严。11、存在多计费、少计费、漏计费的情况。二、整改措施1、立即召开全院职工大会，认真学习贯彻XXX县《医保监管工作暨警示教育工作会议》精神，以XX县红十字医院为反面教材，对全院职工进行了一次警示教育，并与全院职工签定了医疗服务《承诺书》(附件一)。2、对全院职工分次分批进行医保政策及医保知识培训。
3、医院编制了《医保手册》，全院医务人员人手一册，督促医务人员学习和掌握医保知识及政策。
4、组织全院医务人员认真学习和领会医保协议条款内容。5、严肃处理医务人员违规行为，医保局历次检查罚款均由违规人员负责，从本月工资中扣除。6、对经常发生问题的医务人员进行诫勉谈话，限期改正。7、加强医、护病历书写规范的培训，不断提高书写质量。在今后工作中加大处罚力度，发现问题后立即责令改正、通报批评。8、加大对门诊医生的培训，严格把握住院指证，无住院指证的患者，一律不得收住院治疗。9、对全院医务人员不定期的进行医保政策及医保知识的考试(附件二)考核，并将成绩纳入年度绩效考核。10、对本次检查发现的问题，按三个部门（医疗、护理、医保）逐一归类，将问题分解到相关科室，督促科室逐条落实，整改到位。
附件一：
XXXXXX医院二0一八年七月二十日
承诺书
郑重承诺，在为参保人员提供基本医疗保险服务时我不得有下列行为：
一、对参保人员重复或者无指征化验、检查、治疗；二、虚假、冒名、挂床、分解或者无指征收治参保人员住院；三、以医保控费为由，故意推诿参保患者入院、催赶出院或者延长住院期限；四、伪造病历资料、医疗票据、收费明细等骗取基本医疗保险基金；五、擅自让参保住院患者到门诊交费；六、违反国家、省、市医保有关规定，拒绝或者推诿异地就医直接结算；七、允许非参保人员冒用参保人员名义就医，或者将不符合
特殊门诊人员的费用登记为特殊门诊费用并纳入基本医疗保险费用结算;
八、实施超出病情实际需要的其他医疗服务，并将不合理医疗费用纳入基本医疗保险费用结算；
九、危害基本医疗保险基金安全的其他行为。以上承诺如有违背，愿意承担相关法律责任。
承诺人：
2018年月日
附件二：
XXXXXX医院
医保知识试卷（附答案）
科室：得分：
姓名：
一、单选及填空题（每小题分，共分）
1、基本医疗保险遵循着低水平、广覆盖、逐步推进以及医疗保险
基金现收现付、当年收支基本平衡的原则。
2、参保人员住院的个人自费比例（住院所有自费药品及检查等）应控制在总医疗
费用的
C
内；病人自费药品应控制在总药费的A
；全院
病人所用药品总额应控制在总医疗费用的
D
。
A.6%
B.10%
%
D.
45%
3、《医疗保险药品目录》内，“甲”类为目录内可直接统筹使用药品，“乙”类为
应先自付
D
后再纳入医保统筹的药品。
%
%
%
%
4、医保病人门诊用药规定为：普通疾病不得超过
A
天量，一般慢性
疾病不得超过
C
天量，特殊慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物
的，不得超过
F
天量。
天
天
天
天
5、我院作为一级医院，年度内住院的起付标准为
A；当年多次住院
从第二次起起付标准依次递减
E
，最低不得低于上述起付标准的
D
。
元
元
元
元
6、长期或终生在门诊治疗，医疗费用较高，可以不入院治疗的慢性疾病共有
种。C
种
种
种
种
7、参保住院人员可医保统筹的普通床位标准为
B
。
元/天
元/天
元/天
元/天
8、因急病需办理住院而未带医疗保险卡的医保患者，可在
B
日
内到住院登记处补办医保登记。
日
日
日
日
9、下列做法符合15日内二次入院的是
B
。
A.因肺部感染办理入院，在院期间并发胸膜炎，嘱其出院办理二次入院申请；
B.因阑尾炎住院，无手术指征，经抗炎等对症治疗好转后出院。5日后又因腹痛
诊断为急性阑尾炎入院。
C.尿路结石患者经治愈后出院，3天后因高血压收治入院。
D.肺癌患者入院后住院费用较高，医生因费用问题嘱其办理出院后第二日再办
理二次入院。
二、多项选择题（每小题分，共分）
1、成都市医保“三大目录”是：（ABC
）
A．《成都市基本医疗保险药品目录》
B.《成都市基本医疗保险诊疗项目范围》
C.《成都市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》
2、医保病人诊治中需掌握的原则是：（ABCD
）
A.首诊负责制
B.因病施治原则
C.检查按梯次原则
D.合理检查、合理治疗，合理用药
3、特殊疾病门诊患者（
ABCD
）
A.在二、三级定点医院急诊观察室留院观察进行的治疗；
B.在一级定点医院或者基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗；
C.患恶性肿瘤、尿毒症，在指定的定点医院进行的门诊化学治疗、放射治疗或者
透析治疗；
D.经市社保局批准在指定的定点医院施行肾移植手术后，继续在其门诊进行的抗
排异治疗。
4、在诊治中，下次做法正确的是（ABD
）
A.合理检查、用药，不行无指征的检查、治疗；
B.参保人员要求使用某自费药品时，向其做法解释工作，并签订自费同意书；
C.本可行黑白B超检查，但由于参保人员提出做彩色B超能更放心，依照参保
人员要求开出彩色B超检查；
D.发现病人就诊时有院外近期相关检查结果，可以参照，不需重复检查，所以
不再做，但在病历中有注明。
5、参保人发生伤病后，以下哪些情形基本医疗保险金不予支付
（ABCD
）
A.自杀、自残的（精神病除外）；
B.交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人负责的；
C.斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪行为所致伤病的；
D.工伤
6、以下哪些不属于基本医疗保险基金可统筹支付的项目（
AB）
A．挂号费
B.院外会诊费
C.输血费
三、判断题（每小题分，共分）
1、医疗保险卡丢失期间，住院及门诊特定项目登记等手续可凭其医保卡挂失证明、
本人身份证及复印件办理。
（√
）
2、急诊留院观察直接转入住院治疗的，急诊留院观察期间费用与住院期间费用分
别各按一个定额人次结算。
（
×
）
3、在给医保患者用药时，应优先使用同类“甲”类药品，其次使用“乙”类，因
病情需要使用自费药品时，应经病人同意并签订自费同意书。
（√
）
4、已经达到出院标准的医保病人因自身原因考虑不愿意出院，可以允许其继续按
医
保
住
院
治
疗
。
（
×
）
5、因考虑到住院费用超出医保定额，将病情尚未稳定的医保病人强行出院。
（
×
）
6、患恶性肿瘤、尿毒症、肾移植术后等特殊疾病的病人，需做放疗、化疗、腹膜
透析者应尽量安排住院治疗。
（×
）
7、CT、MRI、ECT等项目，参保人需先自付20%。
（√
）
8、安装人工关节、人工晶体和心脏起搏器，参保人需先自付20%。
（√
）
9、各种保健性营养费、康复性治疗及其用品费用属于医保支付范围。
（
×
）
四、问答题（每小题20分，共40分）
1、医保行为中的“三合理”、“七吻合”是指答：三合理：做到合理检查、合理治疗、合理用药；七吻合：住院病例应清晰，准确，完整，做到发票、费用清单、处方、住院医嘱、检查报告单、治疗单记录和病例记录七吻合
2、定点医疗机构违反服务协议常见的十三种表现有哪些答：虚记费用、串换项目、挂床住院、冒名住院、伪造报账记录、有意多揽住院病人、降低出入院标准、进销台账管理混乱、超标准跨范围医疗执业、不合理检查不合理用药不合理治疗、分解住院、信息系统管理不规范。
篇十一：违法违规使用医保基金突出问题专项整治组织落实领导小组
【工作总结】我区严格按照国家及省市医保局安排部署，深入开展打击欺诈骗保专项治理及定点医疗机构专项治理“回头看”。（一）打击欺诈骗保专项治理工作1.强化组织领导。县医保局成立打击欺诈骗保专项治理工作领导小组，联合卫健、公安、市场监管等部门建立打击欺诈骗保联席会议制度，强化对打击欺诈骗保工作的组织领导；贯彻落实省市医保局专项治理部署要求，明确“两机构、一账户”单位主要负责人为本单位医保基金使用安全第一责任人、打击欺诈骗保专项治理工作主要负责人。2.开展集中行动。为营造自觉维护医疗保障基金安全的良好社会氛围，根据国家及省市医局统一部署，2020年4月份，认真组织开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动；6月份，组织开展对*家医共体集团及**家定点零售药店进行监督检查，实现“两机构、一账户”监督检查全覆盖。3.严格审核稽核。根据《关于开展**市2020年打击欺诈骗保专项治理复查复核阶段工作的通知》等文件要求，组织对**家区乡医疗机构****年*月*日至*月*日期间的医保政策执行情况进行复查复核，共计追回违规使用医保基金***万元；加强对医疗机构报销材料的日常审核，全年审核拒付不合理基金支出***万元；强化协议管理，约谈定点医药机构**家，暂停*家定点药店协议6个月，按协议扣除**家定点药店质量证金**万元；严格行政执法，查处个人骗套医保基金*起，追回基金*万元，行政处罚*万元。4.建立长效机制。制定出台《**区欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)》，建立基金支出预警机制，实行分级业务审核和“双随机一公开”监管制度，在取得阶段性成果的同时，建立打击欺诈骗保长效机制。（二）定点医疗机构专项治理“回头看”工作1.及时组织调度。2020年12月14日，安徽省太和县多家医院欺诈骗取医保基金被媒体曝光后，国家医保局、省委省政府高度重视，省委书记、省长等领导同志分别做出重要批示、指示，要求在全省范围内深挖彻查持续打击欺诈骗保。我局均第一时间向区政府分管领导同志作专题汇报。12月**日，副区长主持召开定点医疗机构专项治理“回头看”暨集体警示约谈会，对我县专项治疗“回头看”1
工作进行部署安排；同时成立以分管区领导为组长，纪检、公安、卫健、市场监管、医保、民政等部门为成员单位的工作领导组，进一步强化组织领导和部门协同；研究制定《**区定点医疗机构违规问题专项排查工作方案》和《关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》，对排查重点、排查对象、排查方法和工作要求予以明确；及时在区医院职工大会上，传达省、市局会议精神，通报“太和案情”，并对相关监管业务进行专题培训，强化打击欺诈骗保宣传，层层压实责任。
2.细化工作措施。为推进工作深入开展，我局细化措施，做到“三明确”：一是明确排查重点。即利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保金的行为；采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为；采取过度检查、过度治疗等方式小病大治等方式套取医保基金的行为。二是明确排查对象。即在专项治理行动中发现违规问题较多的定点医疗机构、平时举报线索较集中的定点医疗机构。三是明确方式方法。通过数据筛查、突击核查、病历审查、走访调查等方式，重点排查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者等特殊人群。实现监督检查全覆盖无死角。
3.全面排查检查。2020年**月**日起，我局组成**个小组对全区定点医疗机构开展挂床住院、诱导住院等问题检查。专项排查期间，共计出动*车次、*余人次，对辖区内**家定点医疗机构进行专项排查，排查在院患者**人，走访出院在家患者**余人次；排查出挂床住院*例、低指征*例、分解*例，追回违规医保基金***万元、罚款***万元，合计***万元。
二、2021年度打击欺诈骗保工作打算贯彻落实全省定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作电视电话会议精神，结合我区实际，以“安徽太和骗保”为镜鉴，深入开展新一轮深化“三个以案”警示教育，切实担起维护医保基金安全的政治责任，深挖彻查持续打击欺诈骗保。（一）进一步强化组织领导。在打击欺诈骗保联席会议基础上，成立由分管区领导为组长、相关部门负责人为成员的维护医保基金安全领导小组，强化对维
2
护医保基金安全工作的领导。（二）进一步强化政策宣传。以宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》
为契机，深入宣传《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号），营造维护基金安全良好氛围。
（三）进一步强化部门协调。在区维护医保基金安全领导小组领导下，由医保局主抓，各成员单位各司其职，密切配合，组织开展联合检查，强化联合惩戒，提升震慑效果。
（四）进一步强化措施落实。根据省市定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案，结合我区实际，研究制定方案，并组织实施。根据省医保局《关于做好2021年基金监管工作的通知》要求，组织开展全覆盖现场检查、“三假”专项整治、存量问题“清零行动”等，扎实推进各项任务落实。
为进一步加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗取医疗保障基金行为，根据州县医保局的安排部署，按照基金监管督查全覆盖要求，我院医保工作进行了自查工作，对照检查内容认真排查，积极整改，现将梳理自查情况报告如下：
一、提高对医保工作重要性的认识首先，我院全面加强对医疗保险工作的领导，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实；其次，组织全体人员认真学习有关文件，讲述身边的欺诈骗保的典型案例，并按照文件的要求对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，从各职工思想上筑牢“医保的基金绝不能骗，政策的红线绝不能踩”的意识；坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，打造诚信医保品牌，加强自律管理，树立医保定点单位的良好形象。二、存在问题1.串换药品收费：存在部分不在医保支付范围内的药物替代为医保支付药物；2.住院病人存在开出无适应症的药物；3.住院病人开具口服药时超出7日的药量，与住院天数不匹配的情况；4.门诊购药存在使用他人医保卡的现象，并有一家开多种药品的情况；三、整改措施规范经办流程，加强医患沟通，严格自查自纠杜绝串换收费，执行医保目录
篇十二：违法违规使用医保基金突出问题专项整治组织落实领导小组
定州市人民政府办公室关于建立社保、医保基金安全责任制的通知文章属性
•【制定机关】定州市人民政府办公室•【公布日期】2019.07.10•【字号】•【施行日期】2019.07.10•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】社会保障基金监督
正文
定州市人民政府办公室关于建立社保、医保基金安全责任制的通知
关于建立社保、医保基金安全责任制的通知关于建立社保、医保基金安全责任制的通知各乡镇政府、城区办事处，市政府相关部门：
为保障社会保险基金、医疗保险基金（以下简称社保、医保基金)安全完整，防范化解社会保障领域重大风险隐患，维护参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《河北省社会保险基金监督办法》等有关规定，建立定州市社保、医保基金安全责任制。现就有关事项通知如下：
一、工作目标严密防控企业职工养老保险基金支付风险，确保离退休人员养老金按时足额发放，确保不发生系统性运行风险。严密防控城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和生育保险基金支付风险，确保医疗费用及待遇按时足额发放，不发生区域性、系统性风险。全面防控社保、医保基金管理使用风险，堵塞漏洞严防欺诈骗保行为，减少“跑、冒、滴、漏”，有效预防社保、医保基金违法违规案件的发生，确保养老、医疗、失业、工伤和生育保险基金管理使用不出现系统性风险。
二、责任主体及内容市政府依照《中华人民共和国社会保险法》《河北省社会保险基金监督办法》规定建立健全社保、医保基金监督管理制度，保障社保、医保基金安全、有效运行。人社局、医保局、财政局、税务局和审计局等部门按照各自职责对社保、医保基金安全承担相应责任。落实卫生健康部门对医疗机构的监管责任和市场监管部门对药品流通、零售药店的监管责任。（一）政府责任。市政府承担社保、医保基金平稳运行和安全的主体责任，按照国家和省政府的规定，通过预算实现社保、医保基金收支平衡，在社保、医保基金出现支付不足时给予补贴，确保养老、医保按时足额发放。市政府承担对社保、医保基金安全工作的领导、督查和保障等责任，把保障社保、医保基金安全列入政府重要议事日程，做好安排部署，建立由政府牵头，人社局、医保局、财政局、税务局、卫生健康局、市场监管局和公安局等部门参与的协调机制，督促相关部门认真开展工作。加强社保、医保基金监管机构和队伍建设，落实社保、医保基金监督工作经费和举报奖励经费。基金预决算编制执行、扩面计划完成、养老金发放、医保待遇支付和打击欺诈骗保等工作落实情况纳入市政府的绩效考核。（二）人力资源社会保障部门责任。人社局要结合社保基金风险防控，加强社保基金监管；会同财政、税务等部门制定防范化解企业职工养老保险基金支付风险工作方案；实施全民参保计划，加大扩面征缴力度，努力扩大收入来源，配合税务部门做好社保基金征收工作；建立对养老、工伤和失业等社保基金运行风险的分析、预测和预警机制，定期分析和研判社保基金运行状况和安全形势，针对社保基金运行潜在风险制定应对指施，实施社保基金运行常态化、制度化监控；制定社保基金出现重大运行风险和重大安全事件情况下的应急处置预案，提出应采取的应急、保障措施，确保社保基金安全平稳运行；落实社保基金安全评估检查制度；落实社保基金管理和监督的各项规定。
（三）医疗保障部门责任。医保局负责制定全市医疗保障基金监督管理办法；组织卫生健康、市场监管、公安等部门查办省医疗保障局交办和本级受理的举报线索。医疗保障局加强对我市医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督检查；会同财政、卫生健康、市场监管、公安、税务等部门制定防范化解医疗保障基金支付风险实施方案；实施全民参保计划，加大扩面征缴力度，努力扩大收入来源，配合税务部门做好医保基金征收工作；落实定期对账制度。按照我市基本医疗保险统筹基金累计结余及可支付月数设定分级风险预警级别，分析预测基金运行现状和预警运行风险，建立运行预警报告和风险应急处置预案。
（四）财政部门责任。财政局要强化社保、医保基金预算管理，按照收支平衡原则审核并汇总编制社保、医保基金预决算;将确定的财政补助资金(含企业养老保险财政补助、城乡居民基本养老保险基础养老金、城乡居民医疗保险基金、缴费补贴和贫困人员、重度残疾人代缴资金等)足额列入一般公共预算;规范财政专户核算和财务管理工作，对单位、个人执行社会保险基金财务、会计制度情况进行监督检査；会同人力资源社会保障、医疗保障部门做好社保、医保基金保值增值工作。
（五）税务部门责任。税务局要与人力资源社会保障、医疗保障部门共同完成社会保险费预算收入任务，配合人力资源社会保障、医疗保障部门做好参保扩面工作，尽最大努力减少减税降费产生的资金缺口；进一步完善社会保险费征缴制度，规范征缴流程，确保各项社会保险费一律按险种、级次、缴费所属期缴入相应国库，确保社保、医保基金安全。
（六）审计部门责任。审计局依法依规对社保、医保基金的征缴、管理、使用和投资运营情况进行审计监督，并对各类违反《中华人民共和国社会保险法》等法律、法规的行为依法进行处理，促进社保、医保基金安全运行。
（七）相关部门所属管理服务机构责任。人力资源和社会保障局、医疗保障局所属经办机构，财政局所属财政专户管理机构，税务局所属社会保险费征收机构，
按照《中华人民共和国社会保险法》《河北省社会保险基金监督办法》和各机构“三定”方案等法律、法规和规定，落实各自承担的职责。
（八）卫生健康部门责任。卫生健康局加强对医疗机构的监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为，对违法违规医疗机构相关责任人员依法依规给予查处。
（九）市场监管部门责任。市场监督管理局的药监部门负责加强药品流通监管，组织整顿和规范药品市场秩序；加强对零售药店的监督管理，检查药品进货渠道，打击从非法途径购进药品。
（十）领导责任。落实定州市人民政府对社保、医保基金安全工作的领导责任，把防范化解社保、医保基金风险列入重要议事日程，纳入年度工作要点，经常研究、及时安排部署；政府主要负责同志是第一责任人，要站在防范化解重大风险工作第一线，带头抓好各项工作；分管负责同志是直接责任人，具体指导和推动风险摸排、研判和处置工作。
落实人社局、医保局、财政局和税务局等社保、医保基金相关部门领导干部责任。人社局、医保局、财政局和税务局等部门的主要负责同志和分管负责同志按照各自职责，对社保、医保基金征缴、管理、支付和投资运营承担领导责任，确保社保、医保基金安全。各级各部门要对社保、医保基金安全工作定期研究，安排布置，督导调度，明确责任，确保管好用好社保、医保基金的各项措施落到实处。
（十一）工作人员责任。人社局、医保局、财政局、税务局等部门及其所属的经办机构、社会保险基金财政专户管理机构和社会保险费征收机构的工作人员，按照法律、法规规定和本部门、本机构“三定”方案明确的社保、医保基金征缴、管理、支付及投资运营等职责和本人岗位职责，做好确保社保、医保基金安全相关工作。卫生健康局及市场监督管理局的工作人员，按照法律、法规和“三定”方案明确的职责，规范医疗服务行为，强化对药品流通和零售药店的监管。
三、考核考评按照“谁主管、谁负责”的原则，对社保、医保基金安全属地责任、主体责任和监管责任的落实情况进行考核考评。（一）对部门及机构的考核考评采取政府考核部门，部门考核其内设机构及其所属经办机构、财政专户管理机构和社会保险费征收机构的方式逐级展开考核。政府重点考核人社局、医保局、财政局和税务局等部门社保、医保基金运行风险和管理风险防控情况，社保、医保基金安全责任制落实情况(主要包括制定社保、医保基金管理和监督政策、风险防控方案)，对社保、医保基金安全工作安排布置、调度和督促检查情况。部门重点考核所属机构落实社保、医保基金管理政策和风险防控方案情况，把社会保险费征缴、预决算执行、经办管理、专户管理、协议机构管理和内部控制等情况纳入考核内容。（二）对领导干部和工作人员的考核考评。人社局、医保局、财政局和税务局等部门要将履行社保、医保基金管理风险防控责任，纳入领导干部和工作人员年终述职和考评内容，细化考评指标，建立健全考核评价的具体办法。将社保、医保基金管理风险防控与年度评先评优相挂钩。四、责任追究人社局、医保局、财政局和税务局等社会保险相关部门及其内设机构，人社局、医保局所属经办机构、财政局所属财政专户管理机构、税务局所属社会保险费征收机构的领导干部及工作人员，违反社会保险法律、法规和政策规定的，依法依规严肃追责问责。公立医疗机构及其医务人员违反《中华人民共和国社会保险法》规定的，由其行政主管部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员进行问责。对违反社会保险法律、法规和政策规定的，政府责令相关部门和机构作出检
查、限期整改、约谈与通报批评等方式进行问责。对违反社会保险法律、法规和政策规定的领导干部和工作人员，根据情节轻
重，分别给予通报、诫勉、停职检查、调整职务、责令辞职、降职、免职或者政纪处分。涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。
目录第一章总则第二章组织机构及职责第三章工作制度第四章风险分类第五章风险处置第六章应急保障第七章附则附件：定州市社保、医保基金安全风险应急处置预案（试行）
附件
定州市社保、医保基金安全风险应急处置预案（试行）
第一章总则第一条为保障社保、医保基金健康安全规范运行，努力防范和化解社保、医保基金风险，维护稳定，结合我市工作实际，特制定本预案。第二条工作原则（一）客观性。在进行社保、医保风险状况的监测、预警和信息报送时要深入了解和掌握情况，力求客观公正地反映事物全貌和事件产生、发展的整个过程，不
得主观臆断和猜测。（二）真实性。要实事求是地进行基金运行风险状况的监测、预警和信息报
送，如出现涉及社保、医保风险的情况不得瞒报、欺报，也不得夸大事实或虚报事实。
（三）及时性。对突发重大事项，要在第一时间内采取处理措施避免损失进一步扩大并逐级上报。
（四）准确性。对突发事件的情况上报应先简要说明情况，随后补报详细情况，准确说明事件产生的背景、原因、事态发展的程度及当前采取的措施及效果，下一步可能出现的状况和建议采取的应对方案。
（五）保密性。要严格按照《保密守则》的要求，在处置风险、报送风险信息时特别注意各类信息情况的保密.未经组织批准不得向外界透露风险的相关信息。
第二章组织机构及职责第三条组织机构（一）成立风险应急处置领导小组（以下简称领导小组）组长:市委副书记、市长张涛副组长:市委常委、常务副市长曹铂成员:市人力资源和社会保障局局长魏红军市医疗保障局党组书记谷红川市财政局局长王鸿献市税务局局长曲建市审计局局长刘亚飞市卫生健康局局长高明市市场监督管理局局长赵捷（二）成立社保、医保基金应急处置领导小组办公室，办公室设在人社局，办
公室主任由魏红军、谷红川同志担任。第四条职责（一）由社保、医保基金风险应急处置领导小组负责领导全市社保、医保基金
风险的处置工作，切实维护稳定。领导小组各成员要充分认识维护社保、医保基金安全对促进地方经济发展和保持社会稳定的重要作用，在领导小组办公室的统一协调下，各负其责，密切配合，做好我市社保、医保基金风险的监测预警，及时报告突发风险情况，维护我市稳定。
（二）领导小组办公室的主要职责1、接收、整理、上报有关信息资料，向领导小组汇报风险突发事件的相关情况;2、根据领导小组的决定组织召集相关会议;3、向有关部门通报风险突发事件信息;4、对风险突发事件的处理提出具体的处理建议；5、完成领导小组交办的其他事项
第三章工作制度第五条领导小组例会制度领导小组例会每半年召开一次，会议由领导小组办公室组织，会议的主要任务是分析我市当前社保、医保基金形势，研究风险工作中的重大问题，明确工作责任，制定下一步促进我市社保、医保基金工作的措施。第六条突发事项报告制度出现可能影响社保、医保基金风险的重大事项，应及时向领导小组组长报告，报告内容应包括：（一）发生突发事件的单位名称、地点、时间；（二）突发事件的原因、性质、等级、危害程度、影响范围;
（三）事态的发展趋势、可能造成的损失、拟采取的应对措施；（四）需其它单位配合行动的工作。第七条日常工作协调制度由领导小组办公室负责收集有关社保、医保基金风险信息，报送有关报告，及时掌握社保、医保基金风险突发事件，根据需要建议领导小组不定期地组织召开领导小组成员会议，及时沟通情况，协调解决有关问题。
第四章风险分类第八条风险级别分类1、黄色:属一般性风险，对公众信心影响不大，采取应急措施后可以立即控制和化解。2、橙色:风险较大，对行业和公众信心已造成一定影响，必须根据情况的变化及时调整应急措施。3、红色:风险极大，严重削弱公众信心，波及范围广，领导小组应做好向省政府报告的准备。第九条预警我市发生社保、医保风险突发事件后，应及时正确判断事件的风险级别，并将有关情况报领导小组办公室，领导小组办公室在接到风险状况报告后，对风险紧急程度和变化发展趋势进行分析，并视情况建议召开领导小组会议，制定应对措施。
第五章风险处置第十条处置程序（一）组织。领导小组视情况组织召开成员会议，对形势进行分析，研究处置预案，明确责任，形成最终决策。（二）实施。针对不同类别风险，建立应对危机的快速反应机制。对已发生和可能发生的风险事件，应及时提出化解矛盾、消除隐患的具体建议。领导小组办公
室对工作实施情况进行严密持续地监督，并向领导小组及时提出工作建议与改进措施。
（三）善后。对突发事件的全过程进行彻底调查，查清事件的原因，统计直接损失和间接损失，明确相关人的责任并提出相应的处理建议。
（四）总结与上报。在风险处置完毕后应总结整个事件始末、经验教训和处理结果，并向领导小组提交书面报告，提出下一步工作措施和完善相关制度的建议，并视情况向省政府汇报。
第十一条工作要求（一）及时有效。各成员单位应对可能危害社保、医保风险的事件保持高度警觉。出现问题要及时发现、尽早报告，同时全面掌握情况，在自身的职责范围内采取周全得当的处置措施、尽量控制影响范围、逐步消除负面效应，争取在最短时间内进行处置。（二）协作配合。各成员单位必须相互配合落实处置方案，提供人员、资金、信息、技术等支持，不得借故推诿。（三）奖惩有别。风险处置结束后，由领导小组负责组织对贡献突出的部门和个人给予表彰;因工作懈怠或疏忽导致的泄密和风险报告不及时、扩大或恶化等不良后果，对其责任人给予严肃处理。
第六章应急保障第十二条通讯保障（一）领导小组成员单位值班电话和主要负责人的联系电话应保持24小时畅通。（二）所有通讯应符合国家有关保密规定。第十三条文电运转保障应确保文电运转的高效、迅速、准确，不得延误。
第十四条安全保障（一）对要害岗位的人员，至少有备用人员替换，确保在任何情况下，都不会因人员的缺岗而影响整个系统的正常运行。（二）确保工作场所的安全性和保密性，确保有关工作人员的人身安全。
第七章附则第十五条本预案自发布之日起实施政策解读：《关于建立社保、医保基金安全责任制的通知》的政策解读
篇十三：违法违规使用医保基金突出问题专项整治组织落实领导小组
2022年XX市开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案
为进一步加强医疗保障基金监管，整治和规范医疗保障秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，切实保障基金安全，根据《医保局公安卫生健康委关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知》（医保发〔2022〕20号，以下简称《通知》）的工作要求，结合本市实际，就2022年本市开展打击欺诈骗保专项整治行动（以下简称“专项整治”），制定以下工作方案。
一、工作目标坚持全面覆盖与突出重点并重、预防与查处并重、行业自律与专项治理并重、短期突破与长效机制并重的原则，聚焦医药服务领域的“假病人”“假病情”“假票据”以及长期护理保险（以下简称“长护险”）领域的“假评估”“假服务”“假结算”（以下简称“六假”）等欺诈骗保行为，集中力量在全市范围内开展专项整治。全面贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，强化日常监管和飞行检查，严厉打击各类欺诈骗保行为，巩固本市打击欺诈骗保高压态势；持续加强和深化打击欺诈骗保相关政策的宣传教育，以案说法，坚持警钟长鸣；切实落实定点医药
机构、长护险定点机构的主体责任，规范使用医保基金（含长护险基金，下同）行为，推进行业规范自律；建立健全基金监管长效机制，推动医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。在专项整治中，查处一批大案要案，曝光一批典型案件，树立一批先进典型，确保医保基金安全高效、合理规范使用，提升群众的医疗保障获得感。
二、整治内容（一）整治范围1.全市各级各类医保定点医疗机构、医保定点零售药店、长护险定点评估机构、定点护理服务机构（以下简称各定点机构）。2.2020年1月1日以来纳入医保基金支付范围的所有服务行为和费用。（二）整治重点1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药、评估、享受服务，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、服务计划等有关资料；3.虚构医药服务、护理服务项目；4.各定点医药机构以骗取医保基金为目的，实施的以下行为：（1）分解住院、挂床住院；
（2）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
（3）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（4）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（5）为参保人员利用其享受医保待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（6）将不属于医保基金支付范围的费用纳入医保基金结算；5.长护险定点机构以骗取医保基金为目的，实施的以下行为：（1）评估或服务人员冒用资质；（2）重复结算评估或服务费用；（3）擅自减免评估或服务对象的自负费用；（4）开展评估或服务时未核验医保凭证；（5）未按文件规范提供评估或服务的；6.其他骗取医保基金支出的行为。三、整治步骤（一）动员部署阶段（即日起至2022年5月）市医保局、市公安、市卫生健康委、市民政局成立打击欺诈骗保专项整治行动领导小组及联合工作专班（以下简称市级专班），研究制定工作方案，部署启动专项整治工作。市级专班下设办公室，设在市医保局基金监管处，负责日常具体工作。
各区按照统部署，成立区级专项整治联合工作专班（以下简称区级专班），结合本区实际，制定实施方案，明确时间表和路线图，组织实施专项整治工作。
（二）排查检查阶段（2022年5月至9月）各区医保局牵头，组织辖区内各定点机构，围绕整治重点，对本机构使用医保基金的情况开展全面排查，主动寻找问题漏洞，深入挖掘问题根源，及时制定整改措施；通过现场检查、履约考核等方式加强对机构排查工作的督促和指导。各定点机构要向所在区医保部门书面报送排查报告，列明发现的问题、整改落实情况和防范基金风险的措施，并应及时将涉及违规金额退回医保部门。（三）复查督导阶段（2022年7月至11月）区医保局联合区级专班其他成员单位，结合以往治理的顽疾，拓展检查内容和方式，对辖区内机构排查情况进行复查。市级专班适时对各区落实专项整治工作情况开展督导，委托市医疗保障局监督检查所联合相关单位，采取专项检查、飞行检查等形式，对本市定点机构使用医保基金情况开展复查，抽查比例不低于10%。（四）处理总结阶段（2022年12月）各级医保、卫生健康、民政部门按照各自职责对违法违规定点机构及其工作人员依法依规予以处理；对涉嫌犯罪的，移送公安处理；对专项整治中发现的员涉嫌违犯纪和监察对象涉
嫌职务违法、职务犯罪的问题线索，按规定程序及时移送纪检监察机关处理。
各相关部门、单位要认真总结专项整治中的经验做法，形成监管长效机制。在12月10日前，各区级专班将专项整治情况形成书面报告，连同填写好的《2022年打击欺诈骗保专项整治行动情况统计表》（附件）提交市级专班办公室。市级专班全面总结专项整治的做法和成效，将专项整治期间形成的有效措施制度化、常态化，并于12月底形成专题报告上报医疗保障局。
四、工作要求（一）加强组织领导。各相关部门、各定点机构要进一步提高思想认识，充分认识做好联合专项整治的重要政治意义和社会意义，以专项整治为抓手，全面贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，切实履职尽责。建立联合工作机制，主要负责同志亲自抓，分管负责同志直接负责，明确责任分工，层层压实责任，确保专项整治行动取得实效。对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的，要严肃追究相关人员责任。（二）明确职责分工。各区医保、公安、卫生健康、民政部门作为本次专项整治行动的牵头单位，应结合实际联合其他相关部门，凝聚共识，形成合力。医保部门负责对纳入医保基金支付范围的所有服务行为和费用进行监管，依法查处违法违
规行为；公安负责对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查，依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为；卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，对医疗机构和相关人员的违法行为依法处理；民政部门负责加强养老服务机构和养老服务行业监管，规范养老服务机构及其工作人员的养老服务行为，对养老服务机构和相关人员的违法行为依法处理。各级办医主体指导督促各定点医疗机构，切实履行自我管理的主体责任，认真完成专项整治各项工作。各定点机构要建立健全医保服务、财务等内部管理机制，规范服务行为。
篇十四：违法违规使用医保基金突出问题专项整治组织落实领导小组
关于对医保、新农合、医疗救助基金专项治理工作方案为切实增强医疗保险基金、新农合基金、医疗救助基金的治理，健全和完善其治理的长效监管机制，增进医疗保障制度的健康进展，有效惩处医疗机构利用各类手腕套取骗取“三项”基金的行为，决定在全县范围内开展违规套取骗取“三项”基金的专项治理工作，现制定实施方案如下：
一、指导思想以保证“三项”基金平安为大体，保护人民群众的全然利益为基础，构建社会主义和谐社会为目的，以纠正和查处违规违纪问题，增强“三项”基金治理，健全监督机制为重点，切实解决当前部份医疗机构存在的违规套取骗取“三项”基金的行为，确保国家惠民政策真正惠及人民群众。二、治理范围和内容专项治理范围：县、乡各类医疗机构。专项治理内容：医疗机构在“三项”基金利用、报销结算中存在的各类套取骗取行为。重点对冒名顶替住院、挂床住院、伪造医疗文书、虚报费用、分解住院、串换诊疗项目或药品、达不到住院标准收治住院、不合理检查、不合理医治、以避免费体检或补助费用等名义吸引或诱导群众门诊或住院医治、医疗机构对科室下达经济任务指标的和其它违规
情形行为进行治理。三、组织领导及分工为增强“三项”基金专项治理工作的组织领导，县纪委、
监察局成立专项治理领导小组，各乡政府要成立相应的专项治理领导小组，坚持日常监督与自查自纠相结合，将专项治理工作落到实处。
四、步骤和方式专项治理违规套取骗取“三项”基金工作共分四个时期。第一时期：自查自纠时期9月18日-XX年10月18日）。全县所有医疗机构要依照专项治理方案要求，认真开展自查自纠工作，针对自查中发觉的问题和薄弱环节，制定整改方法，迅速予以纠正和改良，并将自查自纠报告上报县专项治理办公室。第二时期：督查整改时期。由县纪委、监察局、县社保中心、县卫生局、县民政局、县审计局组成联合督导组，对全县所有医疗机构开展专项治理工作情形进行督导检查，对督导检查中发觉的问题责令限期整改，对歹意采取各类手腕参与套取骗取“三项”基金的，给予党政纪处置，是医护人员的撤消其执业资格；对套取骗取“三项”基金数额较大的医疗机构移交纪检部门严肃处置。第三时期：总结时期。全县所有医疗机构要对专项治理工作进行认真总结，各乡人民政府、县直各相关单位要对专
项治理工作进行认真总结，并将总结报告专项治理办公室。第四时期：建章立制时期。依照这次专项治理活动中发
觉的问题，查找不足，总结体会，完善制度。同时成立常态化的联合监督检查机制，充分利用相关部门的信息联动优势，杜绝套取骗取“三项”基金违规行为的发生。也可将基金利用情形纳入第三方审计制度，周密监控经办和医疗机构基金利用情形。
五、责任追究在专项治理检查中，如发觉有关医疗机构及其工作人员存在违规套取骗取“三项”基金行为的，将视情节别离或单独作出处置。六、工作要求增强领导，周密组织。各乡、各部门要成立健全领导机制，周密组织，科学安排，彼此支持，相互配合，及时指导，和谐解决工作中碰到的矛盾和问题，保证专项治理工作顺利进行。认真检查，狠抓落实。各乡人民政府、县直各相关单位要认真分析造成套取骗取“三项”基金的缘故，查找薄弱环节，对所有医疗机构的重点部位、重点科室，要进行深切的、全面的查找，对发觉的问题要及时纠正，及时整改，避免走过场，确保专项治理工作真正取得实效。严肃纪律，严格追究。各乡人民政府、县直各相关单位
要落实责任制，按时保质完成专项治理检查任务。对应付差事、走过场，不认真履行职能的，对责任单位主管领导通报批评、诫勉谈话。对专项治理检查期间仍然发生套取骗取“三项”基金的，要依据党政纪规定，对相关责任人和要紧领导从重处置；被查出的违规资金，依照治理权限由相关单位予以惩罚；对情节严峻，涉嫌违法的，移交司法机关依法处置。